Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Haut: Warm, trocken, elastisch, rosiges Kolorit, gleichmässig pigmentiert, keine Exantheme, keine Effloreszenzen, keine Petechien oder Hämatome, keine Kratzspuren. Keine druckschmerzhaften Areale, keine Zeichen einer lokalen Entzündung. Hautanhangsgebilde: Kopf- und Körperbehaarung regelrecht verteilt, Nägel glatt, durchsichtig, ohne Dystrophie, Onycholyse oder Splinterblutungen. Druckstellen: An prädestinierten Druckpunkten (Sakrum, Trochanteren, Fersen, Malleolen, Ellenbogen, Occiput) keine Anzeichen von Hautrötung oder Hautdefekten.
Nase: Nasenschleimhaut deutlich geschwollen und gerötet, Nasenmuscheln vergrössert, Sekret zäh und trüb bis eitrig, Abflussspur im Nasenboden. Nasenatmung beidseits eingeschränkt.
Rachen: Hintere Rachenwand gerötet mit zähem Schleimfilm, Tonsillen höchstens diskret vergrössert, ohne dichte Beläge. Uvula mittig, keine Asymmetrie des Gaumensegels.
Sinusprojektion: Druck- und Klopfschmerz über den betroffenen Kieferhöhlen, Stirnhöhlen nur gering oder nicht druckdolent.
Pharynx: Diffuse Erytheme der oropharyngealen Schleimhaut mit Ödem der hinteren Rachenwand, punktförmige Hyperplasie einzelner Follikel, kein eitriges Exsudat. Tonsillen Grad 1–2 ohne Beläge, Uvula mittig. Foetor leicht, schmerzbedingte Schonhaltung beim Schlucken. Lymphknotenstatus: Zervikal anterior beidseits diskret vergrössert und mässig druckdolent.
