Medizinische Textbausteine
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788 Textbausteine
788 Textbausteine
Neurologie:
Kopf- und Hirnnerven: Kein Meningismus, Lhèrmitte negativ. Gesichtsfelder fingerperimetrisch intakt, Lidspalten seitengleich, Pupillen isokor mit prompter direkter und konsensueller Reaktion auf Licht und Konvergenz, Blickfolge konjugiert und flüssig. Gesichtssensibilität ungestört, M. masseter bds. kräftig, mimische Muskulatur symmetrisch kräftig, Fingerreiben bds. gehört, Gaumensegel hebt sich seitengleich, Mm. sternocleidomastoidei bds. kräftig, Zungenmotorik und -trophik unauffällig, keine Dysarthrie.
Motorik: Rechtshänder, kein Absinken im AHV und BHV, keine Defizite in der Einzelkraftprüfung. Kein Tremor, keine Atrophien, Tonus unauffällig.
Reflexe (re/li): BSR +/+, TSR +/+, RPR +/+, PSR +/+, ASR +/+, Babinski -/-.
Sensibilität: Berührungsempfindung, Lagesinn, Spitz-/Stumpfdiskrimination, Thermästhesie an OE und UE intakt, Pallästhesie (re/li) bimalleolär 8/8.
Koordination: FNV, FFV und KHV bds. metrisch. Eudiadochokinese beider Hände, Fingertapping sowie Zehen- und Fingerspiel bds. normal.
Stand und Gang: Romberg sicher gestanden. Normaler, sicherer Gang. Zehen- und Fersengang normal. Unterberger Tretversuch unauffällig.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
Wirbelsäule: Keine Achsenabweichung ersichtlich. Integument über der Wirbelsäule reizlos und intakt. Keine palpable Stufenbildung keine Myogelose, keine para-/vertebrale Druck-/Klopfdolenz, kein Stauchungsschmerz. Keine aktive oder passive Bewegungseinschränkung der HWS, BWS und LWS. Inklination, Reklination, Seitneigung und Rotation schmerzfrei möglich. Zehen- und Strichgang möglich. Lasègue- und umgekehrtes Lasègue-Zeichen beidseits negativ. PSR +/+, ASR +/+, AddSR +/+, Babinski negativ. Sensibilität über allen Dermatomen seitengleich erhalten. Keine Krafteinschränkung in der Einzelkraftprüfung.
ISG: Keine Druckdolenz, Mennell-Zeichen negativ, kein Vor-/Rücklaufphänomen.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
Schulter links/rechts: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem AC-/SC-Gelenk, der Clavicula, der Skapula und dem proximalen Humerus insbesondere dem Sulcus intertubercularis. Schürzen- und Nackengriff unauffällig, keine aktive oder passive Bewegungseinschhränkung: Anteversion/Retroversion 170°/0°/40°, Ad-/Abduktion 40°/0°/180°, Innen-/Aussenrotation 95°/0°/80°. Lift-Off-Test negativ, Jobe-Test negativ, Infraspinatus-Test negativ, Palm-Up-Test negativ, kein Panful-Arc, Neer-Test negativ. Kein Klaviertastenphänomen, Body-Cross-Test negativ. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik intakt.
OSG links/rechts: Integument reizlos und intakt. Keine Schwellung, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem Fibulaköpfchen, den Malleolen beidseits, der vorderen Syndesmose, dem medialen/lateralen Bandapparat, dem Os naviculare sowie der Basis Os metatarsale V. Kein vermehrter Talusvorschub im Seitenvergleich. Keine vermehrte laterale Aufklappbarkeit. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Abdomen: Inspektion unauffällig, keine Narben, keine Venenzeichnung, nicht ausladend, nicht ikterisch. Rege Darmgeräusche über allen Quadranten. Tympanitischer Klopfschall über allen Quadranten. Kein Rüttelschmerz, Bauchdecke weich, keine Abwehrspannung kein Peritonismus. Keine Druckdolenzen, Murphy-Zeichen negativ, kein un-/gekreuzter Loslassschmerz. Keine palpablen Resistenzen. Lebergrenze XX Querfinger unter dem Rippenbogen. Milz nicht palpabel. Psoaszeichen negativ. Nierenlogen bds. klopfindolent.
DRU: Inspektion unauffällig, normaler Sphinktertonus, kein Blut oder Meläna am Fingerling, keine pathologischen Resistenzen, nicht schmerzhaft, Prostata normal gross und indolent.
Handgelenk rechts/links: Keine Fehlstellung, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über distalem Radius, distaler Ulna, der Tabatière, sowie dem restlichen Handgelenk. Kein Achsenstossschmerz. Keine aktive oder passive Bewegungseinschränkung, Flexion/Extension 90-0-90°, Radialabduktion/Ulnarabduktion 10-0-10°. Periphere Motorik, Sensibilität und Durchblutung intakt.
Ohr rechts/links: Ohrmuschel und äusserer Gehörgang unauffällig, kein Tragusdruckschmerz, kein Mastoidklopfschmerz, Gehörgang frei, Trommelfell intakt, perlmuttfarben, Lichtreflex im vorderen unteren Quadranten, Hammerstiel vom zentralen Umbo nach vorne oben ziehend gezeichnet.
Hand rechts/links: Keine Fehlstellung, keine Achsenabweichung der Finger, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über den Handwurzelknochen inkl. Tabatière, den Mittelhandknochen oder den Phalangen. Periphere Berührungssensibilität symmetrisch erhalten. Fingerflexion/-extension/-abduktion und –opposition erhalten. Rekapillarisationszeit < 2 Sekunden.
Psychopathologischer Befund: Gepflegtes Erscheinungsbild. Kleidungsstil altersgemäß. Im Kontakt freundlich, mitteilungsbereit, zugewandt. Stimme in unauffälliger Lautstärke, dabei wirkt die Sprachmodulation unauffällig. Wach und bewusstseinsklar. Zu allen Qualitäten voll orientiert. Lang- und Kurzzeitgedächtnis sowie Konzentration subjektiv und objektiv unauffällig. 3 von 3 Begriffen werden nach 10 Minuten erinnert. Auffassung ungestört. Gute Abstraktion in der Sprichwortprüfung. Formales Denken geordnet, von unauffälliger Geschwindigkeit. Keine Sinnestäuschungen. Keine inhaltlichen Denkstörungen. Keine Ich-Störungen. Keine Ängste. Keine Zwänge. Stimmung subjektiv euthym und objektiv euthym. Gute affektive Schwingungsfähigkeit. Antrieb, Interesse und Freudempfinden ungestört. Psychomotorisch unauffällig. Keine Suizidgedanken und -intentionen. Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft gegeben.
Hüfte rechts/links: Gangbild unauffällig, kein Hinken. Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem Trochanter major, kein Achsenstossschmerz. Flexion/Extension 140/0/15°, Abduktion/Adduktion 45/0/35°, Aussenrotation/Innenrotation 40/0/25°, Vierer-Zeichen unauffällig, Impingement-Test negativ. Kraft seitengleich allseits M5. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
ISG: Keine Druckdolenz, Mennell-Zeichen negativ, kein Vor-/Rücklaufphänomen.
Fuss rechts/links: Harmonisches Gangbild, kein Schonhinken. Integument reizlos und intakt, kein Hämatom, keine Schwellung, keine Fussdeformitäten. Keine Druckdolenz über dem OSG, USG, Chopard-Gelenk, Lisfranc-Gelenk, PIPG, DIPG, Achillessehne nicht knotig verändert. Keine aktive/passive Bewegungseinschränkung im OSG, USG und in den MTP-/PIP-/DIP-Gelenken, Thompson-Test positiv. Periphere Kraft, Sensibilität und Durchblutung intakt.
Ultraschall Abdomen: Schallqualität gut. Leber unauffällig, Gallenblase steinfrei, Pankreas normal konfiguriert, V. portae und D. choledochus normalkalibrig, Milz mm, Niere rechts mm, links mm, beide normal konfiguriert, Aorta mm, keine retroperitonealen LK, Blase gefüllt ohne Wandunregelmässigkeiten, Prostata/Uterus unauffällig.
Anamnese:
Vorstellung durch Rettungsdienst bei hausärzlicher Einweisung. Am Vortag habe er einen schweren Gegenstand (>5kg) angehoben. Hiernach plötzlich einsetzende lumbale Beschwerden. Tramadolgabe durch ÄBD, jedoch keine Besserung. Kein Malignom bekannt, keine B-Symptomatik. Kein Infekt in der Anamnese. Miktion und Defäkation anamnestisch regelrecht. Keine Sensibilitätsstörungen. Keine Injektion/Infiltration in den vergangenen Tagen.
Befund:
Inspektorisch achs – und lotgerechte Wirbelsäule. Kein DS über den Proc. spinosi und den Facettengelenken. ISG frei. Lasuege Test negativ. Eine Druckdolenz findet sich links gluteal mit Angabe der Schmerzausstrahlung nach distal in den Oberschenkel ziehend ohne Dermatombezug. Die Kraftgrade der unteren Extremitäten sind allseits 5/5. pDMS intakt. Keine Reithosenanästhesie.
Procedere:
Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.
Bei Beschwerdeperistenz Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen und Einleitung einer Krankengymnastik zur Kräftigung der Rücken – und Bauchmuskulatur. Begleitend ist eine Wärmetherapie empfohlen.
Fernvisus: OD: 1.0 v, OS: 1.0 v
Tensio palpatorisch: OU: normoton, ca. 10-15 mmHg
Neuroophthamologie: OU: Pupillen isokor, direkt und indirekt prompt reagibel, kein RAPD, keine Rotentsättigung. Motilität frei, keine Doppelbilder.
Amslernetz: OU: keine Entsättigungsareale, keine Skotome
Vordere Bulbusabschnitte: OU: Lider unauffällig; Bindehaut reizfrei; Hornhaut glatt und klar; Vorderkammer tief, reizfrei ; Iris unauffällig ; Pupille rund, spielt ; Linse klar, kein Retropulsionsschmerz, kein Bewegungsschmerz
Fundus (Miose): OU: Papille randscharf, vital, physiologisch excaviert; Makula unauffällig; Netzhautzentrum anliegend, Gefässe perfundiert
Abkürzungen: OD oculus dexter (rechtes Auge), OS oculus sinister (linkes Auge), OU oculus utriusque (beide Augen)
Ellbogen rechts/links: Integument reizlos und intakt, keine Druckdolenz über den Epikondylen, dem Olecranon und dem Radiusköpfchen, laterale/mediale Kapsel stabil, Flexion/Extension 150-0-5°, Pronation/Supination 90-0-90°, periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Abdomen: Normale Darmgeräusche in allen Quadranten. Weiche Bauchdecke, keine Druckdolenzen, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Kein Loslassschmerz, kein Peritonismus. Murphy-Sign negativ. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. Rektal nicht untersucht.
Neurologie: Freie HWS-Beweglichkeit, kein Meningismus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt, Pupillen isokor mit prompter direkter und indirekter Reaktion auf Licht, keine Blickparesen, keine Doppelbilder. Gesichtssensibilität ungestört, mimische Muskulatur seitengleich innerviert, Gaumensegel hebt sich seitengleich, Zungenmotorik und -trophik unauffällig, keine Dysarthrie. Mm. sternocleidomastoidei bds kräftig. Berührungsempfinden an Armen und Beinen intakt. Kein Absinken im AHV und BHV. Keine Defizite in der Einzelkraftprüfung. Reflexe: BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese. Verhalten adäquat. Örtlich, zeitlich, situativ und zur Person orientiert. Sprache: flüssig. Sprachverständnis: im Gespräch normal. Kein visueller oder taktiler Neglekt.
Anamnese: Notfalmässige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet, dass er sich beim Spielen mit dem Bruder mit dem Kopf rechts an der Türkante gestossen habe. Keine Commotio Zeichen, keine Wesensänderung.
Status: Ca. 2 cm lange RQW frontal rechts mit deutlicher Schwellung in diesem Bereich. Neurokranium ohne Kompressions- oder klopfdolenz. Gesichtsschädel stabil. Leichte Druckdolenz über HWS rechts, aktiv frei beweglich. Restlicher Bodycheck unauffällig.
Therapie: Desinfektion, Spülung und Naht mit 2 EKN unter LA mit xxx.
Prozedere: Wir bitten um eine Fadenentfernung nach 7-10 Tagen in Ihrer hausärztlichen Sprechstunde. Wir danken für die weitere Betreuung des Patienten.
Neurologie: Freie HWS-Beweglichkeit, kein Meningismus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt, Pupillen isokor mit prompter direkter und indirekter Reaktion auf Licht, keine Blickparesen, keine Doppelbilder. Gesichtssensibilität ungestört, mimische Muskulatur seitengleich innerviert, Gaumensegel hebt sich seitengleich, Zungenmotorik und -trophik unauffällig, keine Dysarthrie. Mm. sternocleidomastoidei bds kräftig. Berührungsempfinden an Armen und Beinen intakt. Kein Absinken im AHV und BHV. Keine Defizite in der Einzelkraftprüfung. Reflexe: BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese. Verhalten adäquat. Örtlich, zeitlich, situativ und zur Person orientiert. Sprache: flüssig. Sprachverständnis: im Gespräch normal. Kein visueller oder taktiler Neglekt.
Befund:
Inspektorisch unauffällig. Keine Rötung, Schwellung, Überwärmung. Extension/Flexion 0/0/150°. Pronation/Supination 80/0/80°. Keine Druckschmerzen über dem Epicondylus medialis und lateralis. Keine Druckschmerzen über dem Radiuskopf und dem Olecranon. Im Vergleich zur kontralateralen Seite keine vermehrte mediale oder laterale Aufklappbarkeit. Pronation/Supination und Dorsalextension/Palmarflexion gegen Widerstand nicht schmerzhaft.
Procedere:
Eine intemittierende Kühlung und Anlage von xxx-salbenverbänden der betroffenen oberen Extremität ist empfohlen. Bedarfsgerechte Analgesie mit xxx und xxx als Magenschutz. Bei Beschwerdeperistenz empfehlen wir eine Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen.
Zusatz Radiuskopffraktur konservativ:
Eine Oberarmschiene zur temporären Ruhigstellung wurde angelegt. Diese sollte für 7 Tage belassen werden. Hiernach Ablage und Einleitung einer frühfunktionellen Therapie unter Respektierung der Schmerzgrenze. Röntgenverlaufskontrolle am 7. Tag zum Ausschluss einer sekundären Dislokation. Im Falle einer sekundären Dislokation ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde zur Festlegung des weiteren Procedere zu jeder Zeit und gerne möglich.
Zusatz Radiuskopffraktur operativ:
Eine Oberarmschiene zur temporären Ruhigstellung wurde angelegt. Eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde zur Festlegung des weiteren Procedere ist am Folgetag vorgesehen.
Genitale: Penis und Meatus urethrae reizlos, auf Druck keine Sekretion, Vorhaut vorhanden und vollständig retrahierbar, Skrotum inspektorisch unauffällig, Hoden beidseits deszendiert, palpatorisch unauffällig und indolent
Schulter links/rechts: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem AC-/SC-Gelenk, der Clavicula, der Skapula und dem proximalen Humerus insbesondere dem Sulcus intertubercularis. Schürzen- und Nackengriff unauffällig, keine aktive oder passive Bewegungseinschränkung: Anteversion/Retroversion 170°/0°/40°, Ad-/Abduktion 40°/0°/180°, Innen-/Aussenrotation 95°/0°/80°. Lift-Off-Test negativ, Jobe-Test negativ, Infraspinatus-Test negativ, Palm-Up-Test negativ, kein Painful-Arc, Neer-Test negativ. Kein Klaviertastenphänomen, Body-Cross-Test negativ. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik intakt.
Befund:
Der Patient betritt das Untersuchungszimmer objektiv beschwerdefrei/hinkend/mit Unterarmgehstützen. Im Stand zeigt sich eine plantigrade Fußachse bei regelrechtem Längsgewölbe/abgeflachtes Längsgewölbe mit Rückfußvalgus. Inspektorisch keine Schwellung über dem Mittel – und Vorfuß. Keine Druckschmerzen über dem Chopart-und Lisfranc-Gelenk. Keine Druckschmerzen über der MFK V Basis und dem Großzehengrundgelenk. Auch die MFK Köpfchen II – V sind beschwerdefrei. Die Zehenbeweglichkeit wird aktiv demonstriert. Die Inversion/Eversion, die Plantarflexion und die Dorsalextension gegen Widerstand werden aktiv demonstriert. pDMS unauffällig.
Procedere Fuß:
Eine intemittierende Hochlagerung, ergänzt durch Kühlung und Anlage von xxx-salbenverbänden zur Beschwerdelinderung/Schwellungsreduktion sind empfohlen. Bedarfsgerechte Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.
Die untere Extremität kann vollbelastet werden.
Zusatz Fraktur (konservative Führung/sekundärer operativer Eingriff im Verlauf):
Ein Vorfußentlastungsschuh/Pflasterzügelverband wurde angelegt. In diesem kann die linke/rechte untere Extremität voll belastet werden.
Eine Unterschenkelschiene wurde angepasst. Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Aufgrund der Frakturmorphologie ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde erbeten. Eine Terminvereinbarung ist unter xxx zu jeder Zeit und gerne möglich.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung am nach OSG-Distorisonstrauma. Der Patient berichtet dass er heute beim arbeiten einen Absatz/Stufe übersehen habe und mit dem linken/rechten Fuss weggeknickt sei. Jetzt habe er Schmerzen und eine Schwellung über dem lateralen Malleolus. Belastung des Gelenkes sei möglich. Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien, keine Noxen.
Status: OSG links/rechts: Integument intakt, Schwellung und leichtes Hämatom über dem lateralen Malleolus. Bewegungsumfang uneingeschränkt. Wenig Druckdolenz über dem lateralen Malleolus und über dem Ligg. fibulotalare anterius, fibulocalcaneare. Fibulaköpfchen indolent. Keine Druckdolenz über der vorderen Syndesmose. kein axialer Stauchungsschmerz. Basis Os metatarsale V indolent. Kein Talusvorschub. pDMS intakt.
Zusatzuntersuchungen: Röntgen OSG links/rechts ap/lateral: Kein Hinweis auf frische ossäre Läsionen.
Therapie/Procedere: Konservative Therapie. Bedarfsanalgesie mit xxx. Schonung/ Kühlung/ Hochlagerung, ggf. Salbenverband. Hausärztliche Kontrolle in x Tagen ggf. mit Reevaluation der Symptomatik. Bei längerer Beschwerdepersistenz oder -progredienz empfehlen wir eine häusärztliche Vorstellung.
xx-jähriger Patient in normalem Ernährungszustand. Grösse ca. cm, Gewicht ca. kg, Blutdruck mmHg, Puls /min regelmässig, Temperatur °C, Sättigung % unter Raumluft, Atemfrequenz /min.
Herz: Reine Herztöne, keine Geräusche, keine Strömungsgeräusche in den Karotiden. Halsvenen nicht gestaut. Hepatojugulärer Reflux negativ. Keine Ödeme. A. dorsalis pedis bds. palpabel.
Lunge: Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sonorer Klopfschall.
Abdomen: Weiche Bauchdecke, keine Druckdolenzen, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Kein Loslassschmerz, kein Peritonismus. Normale Darmgeräusche in allen Quadranten. Murphy-Sign negativ. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. Rektal nicht untersucht.
Bewegungsapparat: Wirbelsäule nicht klopfdolent. Extremitäten aktiv und passiv frei beweglich.
Neurologie: Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert. GCS 15, kein Meningismus. Keine Kraftminderung, kein Absinken im Arm-/Bein-Vorhalte-Versuch. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). N. facialis grobkursorisch unauffällig, Oculomotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Zungenmotorik symmetrisch. Reflexe BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese, Lasègue-Zeichen beidseits negativ.
Lunge: Inspektorisch unauffällig, eupnoe, allseits sonorer Klopfschall, normaler Stimmfremitus, beidseits normale Lungengrenzen mit guter Atemverschieblichkeit. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Atemnebengeräusche, normale Bronchophonie.
Cor: normokarder, rhythmischer Puls, reine Herztöne ohne Herzgeräusche, Halsvenen in 45° nicht gestaut, HJR negativ, keine peripheren Ödeme, periphere Pulse allseits palpabel.
Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern ohne Nebengeräusche.
Abdomen: weich, normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz, keine palpablen Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent.
Enoral: reizlos, unauffällig.
Skelettstatus: Wirbelsäule klopfindolent.
Keine weiteren Textbausteine mehr.
Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Patient ist wach, orientiert und kooperativ. Keine psychomotorische Verlangsamung. Konzentration und Aufmerksamkeit unauffällig. Rechtshänder.
Hirnnerven: Visus anamnestisch stabil, Pupillen isokor und rund, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, Konvergenzreaktion bds erhalten, Augenbewegungen unauffällig, keine Doppelbilder angegeben, kein Blickrichtungsnystagmus, keine Blickparese, Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt, Gesichtssensibilität und -motorik unauffällig, Gaumensegel hebt symmetrisch, keine Uvuladeviation. Mm. trapezius und sternocleidomastoideus bds unauffällig. Zungenmotilität und -trophik unauffällig, Hörvermögen orientierend unbeeinträchtigt. HWS frei beweglich, kein Meningismus.
Reflexe re/li: BSR ++/++, TSR ++/++, RPR ++/++, PSR ++/++, ASR ++/++, Babinski-Zeichen -/-, keine Kloni.
Motorik: Kein Absinken im AVV und BVV bds. Tonus ohne pathologischen Befund.
Kraft re/li: OEX: Oberarmabduktion M5/5, Oberarmadduktion M5/5, Unterarmflexion M5/5, Unterarmextension M5/5, Handflexion M5/5, Handextension M5/5, Fingerspreizen M5/5, UEX: re/li Hüftflexion M5/5, Hüftextension M5/5, Knieflexion M5/5, Knieextension M5/5, Fusssenkung M5/5, Fusshebung M5/5.
Koordination: Eudiadochokinese, Fingertapping bds ohne pathologischen Befund. FNV zielsicher und metrisch, KHV bds. metrisch. Kein Halte- oder Ruhetremor.
Sensibilität: Ästhesie als seitengleich angegeben.
Stand und Gang: Kein Schwanken im Rombergversuch. Stand und Gang sicher, auch in der erschwerten Gangprüfung (Zehen-/Fersengang, Seiltänzergang).
Neurologischer Status:
Kopf und Hirnnerven: Kein Meningismus. Freie HWS-Beweglichkeit. Lhermitte-Zeichen negativ. Geruchsempfinden normal. Visus bds. normal. Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt. Fundus bds. normal. Pupillen isokor mit prompter Reaktion auf Licht und Konvergenz. Flüssige Augenfolgebewegungen, keine Blickparesen, keine pathologischen Nystagmen, Sakkaden metrisch. Gesichtssensibilität normal, Cornealreflexe prompt, M. masseter bds. kräftig, mimische Muskulatur seitengleich innerviert, Fingereiben bds. gehört, Kopfimpulstest bds. normal. Würgreflex bds. prompt, Gaumensegel hebt sich seitengleich, Schulterheben bds. M5, Zungenmotorik und -trophik unauffällig, keine Dysarthrie.
Stand und Gang: Romberg sicher gestanden. Normaler Gang. Zehen- und Fersengang normal. Unterberger Tretversuch unauffällig.
Motorik: Trophik und Tonus normal. Kein Absinken im AHV und BHV, keine Defizite in der Einzelkraftprüfung. Fingerspiel bds. normal.
Obere Extremitäten re/li: Schulterabduktion M5/M5, Ellbogenflexion M5/M5, Ellenbeugenextension M5/M5, Handgelenksextension M5/M5, Handgelenksflexion M5/M5, Fingerextension M5/M5 und Händedruck M5/M5
Untere Extremitäten re/li: Hüftflexion M5/M5, Knieflexion M5/M5, Knieextension M5/M5, Fussextension M5/M5, Zehenextension M5/M5, Fussflexion M5/5.
Reflexe (re/li): BSR +/+, TSR +/+, RPR +/+, Trömner +/+, PSR +/+, AddR +/+, ASR +/+. Babinskizeichen -/-.
Sensibilität: Berührungsempfinden, Spitz-/Stumpfdiskrimination, Thermästhesie, Lagesinn an Armen und Beinen intakt. Vibrationssinn radial bds. 8/8, malleolär bds. 8/8.
Koordination: FNV, FFV und KHV bds. metrisch. Eudiadochokinese beider Hände. Fingertapping sowie Zehen- und Fingerspiel bds. normal.
Neuropsychologisch: Rechtshänder. Verhalten adäquat. Örtlich, zeitlich, situativ und zur Person voll orientiert. Sprache flüssig. Sprachverständis im Gespräch normal. Kein visueller oder taktiler Neglekt.
XX-jähriger Patient in *** AZ und *** EZ, BD **/** mmHg, HF **/min, T **°C, sO2 **%
Kopf/Hals: Konjunktiven reizlos, kein Ikterus. Sinus und Mastoid klopfindolent. Schilddrüsenuntersuchung unauffällig: keine Knoten, gut verschieblich. Zahnstatus saniert. Keine Lymphknoten palpabel. Zunge feucht, nicht belegt. Rachenring nicht gerötet, Tonsillen nicht geschwollen, Uvula mittig. Gehörgang und Trommelfelle reizlos.
Herz/Gefässe: Herztöne regelmässig, rein, leise; keine pathologischen Herzgeräusche. Keine peripheren Pulsdefizite. Carotiden ohne Strömungsgeräusche. Periphere Pulse allseits palpabel. Halsvenen nicht gestaut; HJR negativ. Keine Varikosis; keine Ödeme.
Pulmo: allseits vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche, sonorer Klopfschall, untere Lungengrenzen symmetrisch frei verschieblich
Abdomen: Narben reizlos. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Bauchdecke weich, keine Abwehrspannung, kein Rüttel- oder Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine tastbaren Resistenzen. Keine Hepatosplenomegalie. Nierenlager klopfindolent. Rektal nicht untersucht.
Neurologie: Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert. GCS 15, kein Meningismus. Keine Kraftminderung, kein Absinken im Arm-/Bein-Vorhalte-Versuch. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). Mimische Muskulatur: seitengleich innerviert, Oculomotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Zungenmotorik symmetrisch. Reflexe BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese, Lasègue-Zeichen beidseits negativ.
Extremitäten/Wirbelsäule: Trophik, Tonus, passive und aktive Motilität sowie grobe Kraft an oberen und unteren Extremitäten im Seitenvergleich unauffällig. Integument unauffällig. Keine Zyanose. Wirbelsäule gut beweglich, klopfindolent.
Lymphknoten: Cervical, axillär und inguinal keine vergrösserten LK tastbar.
XX-jähriger Patient in *** AZ und *** EZ, BD **/** mmHg, HF **/min, T **°C, sO2 **%
Kopf/Hals: Konjunktiven reizlos, kein Ikterus. Sinus und Mastoid klopfindolent. Schilddrüsenuntersuchung unauffällig: keine Knoten, gut verschieblich. Zahnstatus saniert. Keine Lymphknoten palpabel. Zunge feucht, nicht belegt. Rachenring nicht gerötet, Tonsillen nicht geschwollen, Uvula mittig. Gehörgang und Trommelfelle reizlos.
Herz/Gefässe: Herztöne regelmässig, rein, leise; keine pathologischen Herzgeräusche. Keine peripheren Pulsdefizite. Carotiden ohne Strömungsgeräusche. Periphere Pulse allseits palpabel. Halsvenen nicht gestaut; HJR negativ. Keine Varikosis; keine Ödeme.
Pulmo: allseits vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche, sonorer Klopfschall, untere Lungengrenzen symmetrisch frei verschieblich
Abdomen: Narben reizlos. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Bauchdecke weich, keine Abwehrspannung, kein Rüttel- oder Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine tastbaren Resistenzen. Keine Hepatosplenomegalie. Nierenlager klopfindolent. Rektal nicht untersucht.
Neurologie: Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert. GCS 15, kein Meningismus. Keine Kraftminderung, kein Absinken im Arm-/Bein-Vorhalte-Versuch. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). Mimische Muskulatur: seitengleich innerviert, Oculomotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Zungenmotorik symmetrisch. Reflexe BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese, Lasègue-Zeichen beidseits negativ.
Extremitäten/Wirbelsäule: Trophik, Tonus, passive und aktive Motilität sowie grobe Kraft an oberen und unteren Extremitäten im Seitenvergleich unauffällig. Integument unauffällig. Keine Zyanose. Wirbelsäule gut beweglich, klopfindolent.
Lymphknoten: Cervical, axillär und inguinal keine vergrösserten LK tastbar.