Fernvisus: OD: 1.0 v, OS: 1.0 v
Tensio palpatorisch: OU: normoton, ca. 10-15 mmHg
Neuroophthamologie: OU: Pupillen isokor, direkt und indirekt prompt reagibel, kein RAPD, keine Rotentsättigung. Motilität frei, keine Doppelbilder.
Amslernetz: OU: keine Entsättigungsareale, keine Skotome
Vordere Bulbusabschnitte: OU: Lider unauffällig; Bindehaut reizfrei; Hornhaut glatt und klar; Vorderkammer tief, reizfrei ; Iris unauffällig ; Pupille rund, spielt ; Linse klar, kein Retropulsionsschmerz, kein Bewegungsschmerz
Fundus (Miose): OU: Papille randscharf, vital, physiologisch excaviert; Makula unauffällig; Netzhautzentrum anliegend, Gefässe perfundiert

Abkürzungen: OD oculus dexter (rechtes Auge), OS oculus sinister (linkes Auge), OU oculus utriusque (beide Augen)

Abdomen: Normale Darmgeräusche in allen Quadranten. Weiche Bauchdecke, keine Druckdolenzen, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Kein Loslassschmerz, kein Peritonismus. Murphy-Sign negativ. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. Rektal nicht untersucht.

Ellbogen rechts/links: Integument reizlos und intakt, keine Druckdolenz über den Epikondylen, dem Olecranon und dem Radiusköpfchen, laterale/mediale Kapsel stabil, Flexion/Extension 150-0-5°, Pronation/Supination 90-0-90°, periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.

Neurologie: Freie HWS-Beweglichkeit, kein Meningismus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt, Pupillen isokor mit prompter direkter und indirekter Reaktion auf Licht, keine Blickparesen, keine Doppelbilder. Gesichtssensibilität ungestört, mimische Muskulatur seitengleich innerviert, Gaumensegel hebt sich seitengleich, Zungenmotorik und -trophik unauffällig, keine Dysarthrie. Mm. sternocleidomastoidei bds kräftig. Berührungsempfinden an Armen und Beinen intakt. Kein Absinken im AHV und BHV. Keine Defizite in der Einzelkraftprüfung. Reflexe: BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese. Verhalten adäquat. Örtlich, zeitlich, situativ und zur Person orientiert. Sprache: flüssig. Sprachverständnis: im Gespräch normal. Kein visueller oder taktiler Neglekt.

Anamnese: Notfalmässige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet, dass er sich beim Spielen mit dem Bruder mit dem Kopf rechts an der Türkante gestossen habe. Keine Commotio Zeichen, keine Wesensänderung.

Status: Ca. 2 cm lange RQW frontal rechts mit deutlicher Schwellung in diesem Bereich. Neurokranium ohne Kompressions- oder klopfdolenz. Gesichtsschädel stabil. Leichte Druckdolenz über HWS rechts, aktiv frei beweglich. Restlicher Bodycheck unauffällig.

Therapie: Desinfektion, Spülung und Naht mit 2 EKN unter LA mit xxx.

Prozedere: Wir bitten um eine Fadenentfernung nach 7-10 Tagen in Ihrer hausärztlichen Sprechstunde. Wir danken für die weitere Betreuung des Patienten.

Neurologie: Freie HWS-Beweglichkeit, kein Meningismus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt, Pupillen isokor mit prompter direkter und indirekter Reaktion auf Licht, keine Blickparesen, keine Doppelbilder. Gesichtssensibilität ungestört, mimische Muskulatur seitengleich innerviert, Gaumensegel hebt sich seitengleich, Zungenmotorik und -trophik unauffällig, keine Dysarthrie. Mm. sternocleidomastoidei bds kräftig. Berührungsempfinden an Armen und Beinen intakt. Kein Absinken im AHV und BHV. Keine Defizite in der Einzelkraftprüfung. Reflexe: BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese. Verhalten adäquat. Örtlich, zeitlich, situativ und zur Person orientiert. Sprache: flüssig. Sprachverständnis: im Gespräch normal. Kein visueller oder taktiler Neglekt.

Befund:

Inspektorisch unauffällig. Keine Rötung, Schwellung, Überwärmung. Extension/Flexion 0/0/150°. Pronation/Supination 80/0/80°. Keine Druckschmerzen über dem Epicondylus medialis und lateralis. Keine Druckschmerzen über dem Radiuskopf und dem Olecranon. Im Vergleich zur kontralateralen Seite keine vermehrte mediale oder laterale Aufklappbarkeit. Pronation/Supination und Dorsalextension/Palmarflexion gegen Widerstand nicht schmerzhaft.

Procedere:

Eine intemittierende Kühlung und Anlage von xxx-salbenverbänden der betroffenen oberen Extremität ist empfohlen. Bedarfsgerechte Analgesie mit xxx und xxx als Magenschutz. Bei Beschwerdeperistenz empfehlen wir eine Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen.

Zusatz Radiuskopffraktur konservativ:

Eine Oberarmschiene zur temporären Ruhigstellung wurde angelegt. Diese sollte für 7 Tage belassen werden. Hiernach Ablage und Einleitung einer frühfunktionellen Therapie unter Respektierung der Schmerzgrenze. Röntgenverlaufskontrolle am 7. Tag zum Ausschluss einer sekundären Dislokation. Im Falle einer sekundären Dislokation ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde zur Festlegung des weiteren Procedere zu jeder Zeit und gerne möglich.

Zusatz Radiuskopffraktur operativ:

Eine Oberarmschiene zur temporären Ruhigstellung wurde angelegt. Eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde zur Festlegung des weiteren Procedere ist am Folgetag vorgesehen.

Genitale: Penis und Meatus urethrae reizlos, auf Druck keine Sekretion, Vorhaut vorhanden und vollständig retrahierbar, Skrotum inspektorisch unauffällig, Hoden beidseits deszendiert, palpatorisch unauffällig und indolent

Schulter links/rechts: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem AC-/SC-Gelenk, der Clavicula, der Skapula und dem proximalen Humerus insbesondere dem Sulcus intertubercularis. Schürzen- und Nackengriff unauffällig, keine aktive oder passive Bewegungseinschränkung: Anteversion/Retroversion 170°/0°/40°, Ad-/Abduktion 40°/0°/180°, Innen-/Aussenrotation 95°/0°/80°. Lift-Off-Test negativ, Jobe-Test negativ, Infraspinatus-Test negativ, Palm-Up-Test negativ, kein Painful-Arc, Neer-Test negativ. Kein Klaviertastenphänomen, Body-Cross-Test negativ. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik intakt.

Befund:

Der Patient betritt das Untersuchungszimmer objektiv beschwerdefrei/hinkend/mit Unterarmgehstützen. Im Stand zeigt sich eine plantigrade Fußachse bei regelrechtem Längsgewölbe/abgeflachtes Längsgewölbe mit Rückfußvalgus. Inspektorisch keine Schwellung über dem Mittel – und Vorfuß. Keine Druckschmerzen über dem Chopart-und Lisfranc-Gelenk. Keine Druckschmerzen über der MFK V Basis und dem Großzehengrundgelenk. Auch die MFK Köpfchen II – V sind beschwerdefrei. Die Zehenbeweglichkeit wird aktiv demonstriert. Die Inversion/Eversion, die Plantarflexion und die Dorsalextension gegen Widerstand werden aktiv demonstriert. pDMS unauffällig.

Procedere Fuß:

Eine intemittierende Hochlagerung, ergänzt durch Kühlung und Anlage von xxx-salbenverbänden zur Beschwerdelinderung/Schwellungsreduktion sind empfohlen. Bedarfsgerechte Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.

Die untere Extremität kann vollbelastet werden.

Zusatz Fraktur (konservative Führung/sekundärer operativer Eingriff im Verlauf):

Ein Vorfußentlastungsschuh/Pflasterzügelverband wurde angelegt. In diesem kann die linke/rechte untere Extremität voll belastet werden.

Eine Unterschenkelschiene wurde angepasst. Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Aufgrund der Frakturmorphologie ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde erbeten. Eine Terminvereinbarung ist unter xxx zu jeder Zeit und gerne möglich.

Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung am nach OSG-Distorisonstrauma. Der Patient berichtet dass er heute beim arbeiten einen Absatz/Stufe übersehen habe und mit dem linken/rechten Fuss weggeknickt sei. Jetzt habe er Schmerzen und eine Schwellung über dem lateralen Malleolus. Belastung des Gelenkes sei möglich. Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien, keine Noxen.

Status: OSG links/rechts: Integument intakt, Schwellung und leichtes Hämatom über dem lateralen Malleolus. Bewegungsumfang uneingeschränkt. Wenig Druckdolenz über dem lateralen Malleolus und über dem Ligg. fibulotalare anterius, fibulocalcaneare. Fibulaköpfchen indolent. Keine Druckdolenz über der vorderen Syndesmose. kein axialer Stauchungsschmerz. Basis Os metatarsale V indolent. Kein Talusvorschub. pDMS intakt.

Zusatzuntersuchungen: Röntgen OSG links/rechts ap/lateral: Kein Hinweis auf frische ossäre Läsionen.

Therapie/Procedere: Konservative Therapie. Bedarfsanalgesie mit xxx. Schonung/ Kühlung/ Hochlagerung, ggf. Salbenverband. Hausärztliche Kontrolle in x Tagen ggf. mit Reevaluation der Symptomatik. Bei längerer Beschwerdepersistenz oder -progredienz empfehlen wir eine häusärztliche Vorstellung.

EKG vom xxx: Normokarder Sinusrhthymus (xx bpm), Linkslagetyp, kein AV-Block (PQ xx ms), kein Schenkelblock (QRS xx ms), keine ST-Streckenveränderungen, keine T-Negativierungen, keine S-Persistenz, QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms).

xx-jähriger Patient in normalem Ernährungszustand. Grösse ca. cm, Gewicht ca. kg, Blutdruck mmHg, Puls /min regelmässig, Temperatur °C, Sättigung % unter Raumluft, Atemfrequenz /min.
Herz: Reine Herztöne, keine Geräusche, keine Strömungsgeräusche in den Karotiden. Halsvenen nicht gestaut. Hepatojugulärer Reflux negativ. Keine Ödeme. A. dorsalis pedis bds. palpabel.
Lunge: Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sonorer Klopfschall.
Abdomen: Weiche Bauchdecke, keine Druckdolenzen, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Kein Loslassschmerz, kein Peritonismus. Normale Darmgeräusche in allen Quadranten. Murphy-Sign negativ. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. Rektal nicht untersucht.
Bewegungsapparat: Wirbelsäule nicht klopfdolent. Extremitäten aktiv und passiv frei beweglich.
Neurologie: Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert. GCS 15, kein Meningismus. Keine Kraftminderung, kein Absinken im Arm-/Bein-Vorhalte-Versuch. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). N. facialis grobkursorisch unauffällig, Oculomotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Zungenmotorik symmetrisch. Reflexe BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese, Lasègue-Zeichen beidseits negativ.

Lunge: Inspektorisch unauffällig, eupnoe, allseits sonorer Klopfschall, normaler Stimmfremitus, beidseits normale Lungengrenzen mit guter Atemverschieblichkeit. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Atemnebengeräusche, normale Bronchophonie.

Cor: normokarder, rhythmischer Puls, reine Herztöne ohne Herzgeräusche, Halsvenen in 45° nicht gestaut, HJR negativ, keine peripheren Ödeme, periphere Pulse allseits palpabel.
Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern ohne Nebengeräusche.
Abdomen: weich, normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz, keine palpablen Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent.
Enoral: reizlos, unauffällig.
Skelettstatus: Wirbelsäule klopfindolent.

Allgemeines: kein Fieber, kein Schüttelfrost, Appetit normal, Gewicht stabil (aktuell xx kg), keine ausgeprägte Müdigkeit, kein Nachtschweiss.
Kopforgane: keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Synkopen, keine Epilepsie, keine Sehstörungen, keine Hörstörungen.
Kardiopulmonal: keine Dyspnoe, keine Orthopnoe, kein Asthma, kein Husten, kein Auswurf, keine Hämoptoe, kein Herzklopfen, kein Herzstolpern, keine Thoraxschmerzen, keine Oedeme, keine Claudicatio.
Gastrointenstinal: keine Schluckstörungen, keine Nausea, kein Erbrechen, keine Hämatemesis, kein Sodbrennen, keine Bauchschmerzen, keine Obstipation, keine Diarrhoe, keine Meläna, kein Frischblut ab ano, keine Hämorrhoiden, keine Koliken.
Urintrakt: keine Pollakisurie, keine Dysurie, keine Nykturie, keine Nierenlogenschmerzen, keine Hämaturie.
Bewegungsapparat, Nervensystem: keine Schmerzen, keine Gehstörungen, kein Tremor, keine Paresen oder Kraftminderung, keine Parästhesien.
Haut: kein Juckreiz, kein Ausschlag, keine Rötung.

Psychopathologischer Befund: Gepflegtes Erscheinungsbild. Kleidungsstil altersgemäß. Im Kontakt freundlich, mitteilungsbereit, zugewandt. Stimme in unauffälliger Lautstärke, dabei wirkt die Sprachmodulation unauffällig. Wach und bewusstseinsklar. Zu allen Qualitäten voll orientiert. Lang- und Kurzzeitgedächtnis sowie Konzentration subjektiv und objektiv unauffällig. 3 von 3 Begriffen werden nach 10 Minuten erinnert. Auffassung ungestört. Gute Abstraktion in der Sprichwortprüfung. Formales Denken geordnet, von unauffälliger Geschwindigkeit. Keine Sinnestäuschungen. Keine inhaltlichen Denkstörungen. Keine Ich-Störungen. Keine Ängste. Keine Zwänge. Stimmung subjektiv euthym und objektiv euthym. Gute affektive Schwingungsfähigkeit. Antrieb, Interesse und Freudempfinden ungestört. Psychomotorisch unauffällig. Keine Suizidgedanken und -intentionen. Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft gegeben.

Auge rechts/links: Faciales Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Lid unauffällig; Bindehaut reizfrei; Hornhaut glatt und klar, Augenfolgebewegungen unauffällig. Pupillen isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion. Keine Fremdkörper sichtbar beim Ektropionieren. Lesevisus erhalten. Palpatorisch normotoner Augeninnendruck, Fingerperimetrisch keine groben Skotome. Nach Applikation von Fluorescein: Unauffällige Cornea, keine Läsionen sichtbar im Blaulicht.

Untersuchung: Röntgen Thorax Technik: Posteroanterior und laterale Ansichten des Thorax. Befund: Das Herz ist normal groß und konturiert. Es gibt keine Anzeichen von Kardiomegalie oder abnormen Konturen. Die Lungenfelder sind klar, ohne Anzeichen von Konsolidierung, Infiltration, Massen oder Pneumothorax. Kein Pleuraerguss. Die Lungenmarkierungen sind normal. Das Mediastinum ist zentral positioniert. Es sind keine mediastinalen Massen oder Lymphadenopathie erkennbar. Die Zwerchfellkonturen sind intakt. Es gibt keine Anzeichen von Zwerchfellhernie oder -erhöhung. Die Pleura ist glatt und ohne Verdickung oder Verkalkung. Die knöchernen Strukturen des Thorax sind unauffällig. Keine Frakturen oder lytischen oder sklerotischen Läsionen erkennbar. Zusammenfassung: Keine pathologischen Veränderungen erkennbar.

Notfallmässige Zuweisung durch (den Rettungsdienst/Hausarzt) bei progredienter Dyspnoe NHYA IV. Im EKG zeigte sich ein XXXX. Bei sonographisch/radiologisch B-Lines/kardiopulmonaler Stauung/Pleuraergüssen bds. Sowie laborchemisch erhöhten NTproBNP diagnostizierten wir eine kardiale Dekompensation. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur forcierten Negativbilanzierung mittels Furosemid intravenös (maximale Tagesdosis Lasix XXmg/die) und im Verlauf Umstellung auf Torasemid per os. In der transthorakalen Echokardiographie zeigte sich XXX. Wir etablierten eine Herzinsuffizienztherapie/bauten die bestehende Herzinsuffizienztherapie mit XXX aus. Eine Herzinsuffizienzberatung wurde durch die interne Kardiologie durchgeführt. In der Koronarangiographie….(falls durchgeführt) Als Ursache der kardialen Dekompensation sehen wir (Vorhofflimmern/Aortenstenose/Medikamentenmalcompliance/unklar…). Nachdem das Zielgewichtes von XX kg erreicht war, konnten wir Frau/Herr am XX nachhause/in die kardiale Rehabilitation entlassen. Procedere: Weiterer Ausbau der Herzinsuffizienztherapie bis zur maximal verträglichen Dosis (keine Dosisreduktion bei asymptomatischer Hypotonie). Trinkmengenbeschränkung auf 1.5L täglich. Allgemeine Massnahmen bei Herzinsuffizienz: Regelmässige körperliche Betätigung nach Massgabe der Beschwerden. Salzarme Kost. Tägliche Gewichtskontrolle mit ggf. Anpassung der Torasemid-Therapie nach Schema: Zeitnahe klinische und laborchemische Kontrolle bei der Hausärztin, inklusive Bestimmung der Elektrolyt- und Nierenretentionswerte. Kontrolle in der Herzinsuffizienzsprechstunde …

xx-jähriger Patient in normalem Ernährungszustand. Grösse ca. cm, Gewicht ca. kg, Blutdruck mmHg, Puls /min regelmässig, Temperatur °C, Sättigung % unter Raumluft, Atemfrequenz /min.
Herz: Reine Herztöne, keine Geräusche, keine Strömungsgeräusche in den Karotiden. Halsvenen nicht gestaut. Hepatojugulärer Reflux negativ. Keine Ödeme. A. dorsalis pedis bds. palpabel.
Lunge: Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sonorer Klopfschall.
Abdomen: Weiche Bauchdecke, keine Druckdolenzen, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Kein Loslassschmerz, kein Peritonismus. Normale Darmgeräusche in allen Quadranten. Murphy-Sign negativ. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. Rektal nicht untersucht.
Bewegungsapparat: Wirbelsäule nicht klopfdolent. Extremitäten aktiv und passiv frei beweglich.
Neurologie: Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert. GCS 15, kein Meningismus. Keine Kraftminderung, kein Absinken im Arm-/Bein-Vorhalte-Versuch. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). N. facialis grobkursorisch unauffällig, Oculomotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Zungenmotorik symmetrisch. Reflexe BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese, Lasègue-Zeichen beidseits negativ.

Herz: Herztöne rein und rhythmisch, keine vitientypischen Geräusche. Halsvenen nicht gestaut. Hepatojugulärer Reflux negativ, keine Ödeme.

Neurologie:
Kopf- und Hirnnerven: Kein Meningismus, Lhèrmitte negativ. Gesichtsfelder fingerperimetrisch intakt, Lidspalten seitengleich, Pupillen isokor mit prompter direkter und konsensueller Reaktion auf Licht und Konvergenz, Blickfolge konjugiert und flüssig. Gesichtssensibilität ungestört, M. masseter bds. kräftig, mimische Muskulatur symmetrisch kräftig, Fingerreiben bds. gehört, Gaumensegel hebt sich seitengleich, Mm. sternocleidomastoidei bds. kräftig, Zungenmotorik und -trophik unauffällig, keine Dysarthrie.
Motorik: Rechtshänder, kein Absinken im AHV und BHV, keine Defizite in der Einzelkraftprüfung. Kein Tremor, keine Atrophien, Tonus unauffällig.
Reflexe (re/li):  BSR +/+, TSR +/+, RPR +/+, PSR +/+, ASR +/+, Babinski -/-.
Sensibilität: Berührungsempfindung, Lagesinn, Spitz-/Stumpfdiskrimination, Thermästhesie an OE und UE intakt, Pallästhesie (re/li) bimalleolär 8/8.
Koordination: FNV, FFV und KHV bds. metrisch. Eudiadochokinese beider Hände, Fingertapping sowie Zehen- und Fingerspiel bds. normal.
Stand und Gang: Romberg sicher gestanden. Normaler, sicherer Gang. Zehen- und Fersengang normal. Unterberger Tretversuch unauffällig.

Anamnese: Notfallmässige Vorstellung. Die Patientin berichtet, dass sie seit xxx starke Schmerzen und eine Druckdolenz im linken Unterschenkel verspüre. Keine Flugreise oder längere Immobilisation in letzter Zeit. Keine Dyspnoe, kein Herzrasen, kein Schwindel.

Lokalstatus Unterschenkel links/rechts: Integument intakt. Wade weich und druckdolent. Dezente Schwellung der Wade im distalen Drittel mit 2cm Umfangsdifferenz.
Mayr-, Peyrzeichen positiv, Hohmann-Zeichen negativ. Bewegungsumfang allseits vollumfänglich erhalten mit Kraftgrad M5/5. Sensibilität allseits erhalten. A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior kräftig palpabel. Gangbild unauffällig.

Duplexsonographie Unterschenkel links/rechts vom xxx : Thrombose V. tibialis anterior und posterior links/rechts. V. poplitea frei.