Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, dass ihre Füsse und Unterschenkel seit einigen Wochen anschwellen würden. Dies trete vor allem gegen Abend auf und bilde sich über Nacht teilweise zurück. Schmerzen in den Beinen oder Atemnot bei Belastung bestehen nicht. Sie habe keine neuen Medikamente eingenommen. Die Schuhe seien am Abend zu eng.

Auskultation: Mittsystolisches, raues Geräusch links parasternal (Erb-Punkt/3.–4. ICR) mit Zunahme in aufrechter Haltung oder Valsalva; Abnahme bei Handgriff. S4 über der Spitze betont.

Palpation: Heftiger, doppelschlägiger Herzspitzenstoss; Karotidenpuls mit doppelgipfligem Verlauf (pulsus bisferiens) möglich.

Halsvenen/Peripher: Keine Stauung, keine Ödeme. Pulse peripher tastbar, seitengleich.

Aktuelle Beschwerden
Der XX-jährige Patient stellt sich zur kardiologischen Kontrolluntersuchung vor. Aktuell berichtet er über eine uneingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit im Alltag. Es bestehen keine belastungsabhängigen Thoraxschmerzen, kein retrosternales Druckgefühl und keine Ausstrahlung in die Arme oder den Kiefer. Eine Dyspnoe wird auch bei grösserer körperlicher Belastung verneint. Orthopnoe oder paroxysmale nächtliche Dyspnoe liegen nicht vor. Zudem werden Synkopen, Präsynkopen sowie Palpitationen oder Herzstolpern verneint.

Vorgeschichte und Risikoprofil
In der kardialen Vorgeschichte sind keine vorangegangenen Myokardinfarkte, aortokoronaren Bypass-Operationen oder perkutanen Koronarinterventionen bekannt. Das kardiovaskuläre Risikoprofil umfasst einen therapierten arteriellen Hypertonus sowie eine bekannte Dyslipidämie. Ein aktiver oder ehemaliger Nikotinabusus wird verneint. In der Familienanamnese ergeben sich keine Hinweise auf vorzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen oder plötzliche Herztode bei erstgradig Verwandten.

Relevante Nebendiagnosen
Es besteht ein medikamentös gut eingestellter Diabetes mellitus Typ 2 ohne bekannte mikrovaskuläre oder makrovaskuläre Endorganschäden. Sonstige relevante Vorerkrankungen werden vom Patienten verneint.

EKG vom XX.XX.20XX:
Normokarder Sinusrhythmus, Frequenz XX bpm. Linkslagetyp. PQ-Intervall XX ms, QRS-Breite XX ms, QTc-Zeit XX ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag über V3/V4. Keine Erregungsrückbildungsstörungen, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, T-Wellen regelrecht konfiguriert. Keine höhergradigen Rhythmusstörungen dokumentiert.

Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet über seit heute Morgen bestehendes Herzrasen und ein Stolpern in der Brust. Sie fühle sich dabei innerlich unruhig und leicht schwindelig. Der Puls sei beim Messen unregelmässig und schnell gewesen (über 100/min). Thorakale Schmerzen oder Atemnot werden verneint. Ähnliche Episoden sind ihr aus der Vergangenheit nicht bekannt.

Jetziges Leiden: Der Patient stellt sich zur jährlichen kardiologischen Kontrolle vor. Er sei im Alltag beschwerdefrei und körperlich gut belastbar. Thorakale Druckgefühle oder Atemnot treten auch beim Sport nicht auf. Palpitationen oder Schwindel werden verneint. Die verordnete Medikation inklusive Thrombozytenaggregationshemmer werde konsequent eingenommen.

Inspektion/Allgemein: Blässe, ggf. orthopnoische Haltung.

Auskultation: Gedämpfte, leise Herztöne, kein deutliches Vitiengeräusch; Perikardreiben nicht zwingend nachweisbar.

Halsvenen: Stauung in 45° ausgeprägt. Pulsus paradoxus klinisch auslösbar (Einatmungsschwäche des peripheren Pulses).

Palpation: Herzspitzenstoss schlecht tastbar, diffus.

Peripher: Kalte Akren, keine relevanten Ödeme.

Herz: Hochfrequentes, raues Perikardreiben mit Punctum Maximum links parasternal, atem- und lageabhängig. Herztöne sonst regelmässig, keine Vitiengeräusche. Halsvenen nicht gestaut, keine Ödeme.

Schellong-Test durchgeführt. Ausgangswerte im Liegen: RR ___/___ mmHg, Puls ___/min. Nach aktivem Aufstehen zeigte sich nach ___ Minuten ein RR von ___/___ mmHg und ein Puls von ___/min. Dabei traten folgende Beschwerden auf: ___. Der Befund wird im klinischen Kontext (Medikation, Hydratation, Komorbiditäten) interpretiert.

Aktuelle Beschwerden
Der XX-jährige Patient stellt sich aufgrund einer seit XX Wochen progredienten Belastungsdyspnoe vor, welche aktuell beim Treppensteigen in den XX. Stock (entspricht NYHA II-III) auftritt. Begleitend berichtet der Patient über ein intermittierendes, dumpfes retrosternales Druckgefühl bei zügigem Gehen auf ebener Strecke. Diese Symptomatik sistiere regelmässig nach einer kurzen körperlichen Ruhepause von etwa XX Minuten. Eine Ausstrahlung der Beschwerden in den linken Arm, den Hals oder den Oberbauch wird verneint. Es besteht keine Ruhedyspnoe, keine Orthopnoe und keine paroxysmale nächtliche Dyspnoe. Der Patient verneint zudem Palpitationen, Synkopen oder Schwindelepisoden.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Vorgeschichte
In der kardiovaskulären Vorgeschichte ist eine arterielle Hypertonie seit XX Jahren bekannt, die unter bestehender Medikation lückenhaft eingestellt ist. Des Weiteren besteht eine dokumentierte Dyslipidämie. Der Nikotinabusus ist mit XX pack years aktiv. In der Familienanamnese findet sich ein kardiovaskuläres Ereignis beim Vater, welcher im Alter von XX Jahren einen Myokardinfarkt erlitt. Ein Diabetes mellitus oder eine bekannte chronische Niereninsuffizienz werden verneint.

Relevante Nebendiagnosen und vegetative Anamnese
Als relevante Nebendiagnose besteht eine asymptomatische Hyperurikämie. Die vegetative Anamnese ist bis auf eine leichte Nykturie (XX-mal pro Nacht) unauffällig. Es wird kein ungewollter Gewichtsverlust und kein Nachtschweiss angegeben. Die Belastbarkeit im Alltag ist durch das thorakale Druckgefühl und die Dyspnoe mässig eingeschränkt.

kardiale Dekompensation

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über krampfartige Schmerzen in der rechten Wade, die reproduzierbar nach einer Gehstrecke von ca. 200 Metern auftreten. Er müsse dann stehen bleiben, woraufhin die Schmerzen rasch nachlassen. Das Bergaufgehen verstärke die Beschwerden. Ruheschmerzen oder offene Stellen an den Füssen werden verneint. Die Füsse seien oft kalt.

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über eine seit drei Tagen zunehmende Atemnot. Er müsse nachts mit drei Kissen schlafen, da er flach liegend keine Luft bekomme. Zudem seien ihm Wassereinlagerungen an den Unterschenkeln aufgefallen. Eine Gewichtszunahme von 2 Kilogramm in dieser Woche wird bestätigt. Thorakale Schmerzen oder Herzrasen werden verneint.

Auskultation: Neu aufgetretenes holosystolisches, bandförmiges Geräusch mit Punctum maximum über der Herzspitze, Ausstrahlung in die linke Axilla.

Palpation/Inspektion: Diffus verbreiterter, leicht nach lateral verlagerter Herzspitzenstoss; keine Halsvenenstauung, keine peripheren Ödeme.

Periphere Zeichen: Schmerzhafte, punktförmige Knötchen an den Fingerkuppen beider Hände (Osler-Knötchen) tastbar. Mehrere schmerzlose, livide Makulae palmar beider Hände vereinbar mit Janeway-Läsionen.

Auskultation: Hochfrequentes, frühdiastolisches Decrescendo-Geräusch links parasternal (3.–4. ICR), in Vorneigehaltung und Exspiration am lautesten. S1 und S2 erhalten, zusätzlicher leiser S3 möglich.

Peripherer Puls/Blutdruck: Weit klappender, hochamplitudiger Puls mit raschem An- und Abstieg (pulsus celer et altus). Breite Blutdruckamplitude.

Palpation: Dislozierter, verbreiterter Herzspitzenstoss im 6. ICR medioclaviculär.

Halsvenen/Ödeme: Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme.

Auskultation: Holosystolisches bandförmiges Geräusch mit Punctum maximum über der Herzspitze, Ausstrahlung in die Axilla. S1 abgeschwächt, gelegentlich S3 an der Spitze hörbar.

Palpation/Inspektion: Diffus verbreiterter, seitlich verlagerter Herzspitzenstoss. Keine Halsvenenstauung.

Peripher: Keine Ödeme, periphere Pulse seitengleich palpabel.

Schellong-Test: Liegen RR ___/___, Puls ___/min; Stand (___ min) RR ___/___, Puls ___/min. Symptome: ___. Befund klinisch eingeordnet.

Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus, HF XX/min, Lagetyp XX. Überleitungszeiten normwertig (PQ XX ms, QRS XX ms, QTc XX ms). Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag über V3/V4. Keine De- oder Repolarisationsstörungen.

NcSR, HF XX/min, Indifferenztyp. PQ-Zeit XX ms, QRS-Komplex schmal (XX ms), QTc-Zeit XX ms (normwertig). Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag über V3/V4. Keine De- oder Repolarisationsstörungen, kein Pardée-Q, keine S-Persistenz in V6.