Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.

Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen. Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.

Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.

Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.

Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.

Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.

Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstellungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.

LWS/Rücken: Paravertebrale Druckdolenz L3–L5 beidseits, Mittellinie ohne Stufe, Haut intakt. Vorbeugetest schmerzlimitiert, Aufrichten erschwert, Lasègue/Bragard beidseits negativ. Neurologie UE: Kraft M5, Sensibilität L2–S1 erhalten, Reflexe (PSR/ASR) symmetrisch, kein motorisches Defizit, kein Reithosenmuster.

Psychopathologischer Befund: Gepflegtes Erscheinungsbild, Kleidung der Situation angemessen. Patient wirkt angespannt, hält sich an Stuhl oder Tisch fest, atmet beschleunigt, gelegentliches Zittern der Hände. Blickkontakt suchend, jedoch deutlich ängstlich. Im Kontakt kooperativ, sucht aktiv Beruhigung. Stimme leicht tremorös, Sprechtempo phasenweise beschleunigt, inhaltlich gut strukturiert und nachvollziehbar.
Bewusstsein und Orientierung: Wach und bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person voll orientiert.
Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis: Auffassung prinzipiell ungestört, jedoch stark auf Körpersymptome und Ängste fokussiert. Konzentration durch ausgeprägte Angst deutlich eingeschränkt, Patient bricht Aufgaben frühzeitig ab. Gedächtnisleistung im Gespräch unauffällig.
Formales Denken: Denkablauf leicht beschleunigt, gedankliches Kreisen um Angstthemen, kein formaler Zerfall. Keine Denkzerfahrenheit, keine Denkhemmung, keine Gedankensperre.
Inhaltliches Denken: Inhaltlich ausgeprägte Katastrophisierung körperlicher Symptome (Herzrasen, Engegefühl, Schwindel), Angst vor Herzinfarkt, Ohnmacht oder Kontrollverlust. Erwartungsangst vor erneuten Panikattacken und Vermeidung bestimmter Situationen werden geschildert. Keine wahnhaften Überzeugungen, Patient hält prinzipiell eine psychische Ursache für möglich.
Wahrnehmung und Ich-Störungen: Keine Halluzinationen, keine Illusionen. Kein Hinweis auf Depersonalisation oder Derealisation jenseits kurzfristiger, angstassoziierter Unwirklichkeitsgefühle, die als Teil der Panikattacken beschrieben werden. Keine Ich-Störungen.
Affekt und Stimmung: Stimmung subjektiv stark ängstlich und verunsichert, beschreibt anhaltende innere Anspannung. Objektiv ausgeprägter ängstlicher Affekt mit sichtbarer Anspannung und Anflügen von Verzweiflung, affektive Modulationsfähigkeit grundsätzlich erhalten.
Antrieb und Psychomotorik: Antrieb im Sinne innerer und motorischer Unruhe gesteigert, unruhiges Sitzen, häufiges Wechseln der Sitzposition, gelegentliches Umhergehen. Kein stuporöses Verhalten, keine psychomotorischen Besonderheiten darüber hinaus.
Ängste, Zwänge und weitere Symptome: Wiederholte Panikattacken mit plötzlichem Beginn und ausgeprägter vegetativer Symptomatik in der Vorgeschichte. Ausgeprägte Erwartungsangst und zunehmende Vermeidung öffentlicher Orte werden berichtet. Keine Zwangsgedanken, keine Zwangshandlungen.
Suizidalität: Suizidgedanken werden nachvollziehbar verneint. Patient betont starke Bindung an Familie und primäres Ziel der Behandlung sei die Reduktion der Angst.
Krankheitseinsicht und -motivation: Gute Krankheitseinsicht, Patient erkennt den psychischen Charakter der Beschwerden. Deutlicher Leidensdruck, hohe Behandlungsbereitschaft und Motivation zur Mitarbeit.

Allgemeinzustand/Vigilanz: Wacher, kooperativer Patient in gutem Allgemeinzustand und gepflegtem Erscheinungsbild. Allseits orientiert, GCS 15. Sprache deutlich, adäquate Kontaktaufnahme.

Vitalparameter: Afebril. Puls regelmässig, normofrequent. Arterieller Blutdruck im Normbereich. SpO2 unter Raumluft normwertig. Atemfrequenz im Normbereich.

Kopf/Hals: Pupillen isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion. Skleren anikterisch, Konjunktiven rosig. Mundschleimhaut feucht. Hals frei beweglich, keine Nackensteife. Jugularvenen nicht gestaut. Schilddrüse nicht vergrössert palpabel.

Thorax/Lunge: Thoraxform regelrecht, Atemexkursion beidseits symmetrisch. Perkussion sonor über allen Feldern. Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Nebengeräusche. Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, keine Zeichen der Atemnot.

Herz/Kreislauf: Herztöne rein, rhythmisch, keine Nebengeräusche. Kein peripheres Pulsdefizit. Periphere Pulse der A. radialis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior beidseits gut tastbar. Keine Unterschenkelödeme. Rekapillarisationszeit normwertig.

Abdomen: Weich und indolent, ohne Abwehrspannung. Keine palpablen Resistenzen. Darmgeräusche regelmässig über allen Quadranten. Leberrand nicht vergrössert tastbar, Milz nicht tastbar. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent.

Extremitäten/Peripherie: Warm und gut durchblutet, seitengleich beweglich ohne Schmerzen. Keine Schwellungen, keine Druckdolenz der Waden. Keine Gelenkergüsse, keine Fehlstellungen.

Neurologie: Hirnnerven grobkursorisch intakt. Keine Paresen, Tonus unauffällig. Motorik und Sensibilität allseits erhalten. Koordination unauffällig. Stand und Gang sicher.

Haut/Lymphknoten: Integument intakt, rosig, keine Zyanose, kein Ikterus, keine Exantheme oder Petechien. Hautturgor erhalten. Zervikale, axilläre und inguinale Lymphknoten nicht vergrössert palpabel.

Psychischer Status: Unauffälliger Affekt, adäquates Verhalten, geordneter Gedankengang.

Handgelenk rechts: Sichtbare Bajonett-/Dorsalverschiebung mit Weichteilschwellung, Haut intakt, keine offene Verletzung. Deutliche Druckdolenz distal radiusseitig, Tabatière und lunatum indolent. Beweglichkeit des Handgelenks schmerzbedingt deutlich limitiert, v. a. Dorsal-/Palmarflexion und Pronation/Supination; schmerzbedingter Achs-/Stabilitätstest nur vorsichtig. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.

Psychopathologischer Befund: Gepflegtes, leicht vernachlässigt wirkendes Erscheinungsbild, Kleidung der Witterung angepasst. Gesichtsausdruck deutlich traurig, Mimik und Gestik reduziert, Blickkontakt kurz und eher vermeidend. Im Kontakt höflich, kooperativ, wirkt resigniert und erschöpft. Stimme leise, monoton, Sprechtempo verlangsamt, verlängerte Antwortlatenzen, inhaltlich zielgerichtet.
Bewusstsein und Orientierung: Wach, bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person voll orientiert.
Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis: Auffassung leicht verlangsamt, Konzentration im Gespräch rasch ermüdend, Patient berichtet über merklich nachlassende Merkfähigkeit seit mehreren Wochen. Langzeitgedächtnis im Gespräch unauffällig.
Formales Denken: Denkablauf verlangsamt, gedankliche Flexibilität eingeschränkt. Kein Hinweis auf Denkzerfahrenheit, Ideenflucht, Gedankensperre oder Umständlichkeit.
Inhaltliches Denken: Inhaltlich ausgeprägte Grübelneigung über eigene Fehler und vermeintliches Versagen, deutliche Selbstabwertung, Hoffnungslosigkeit, pessimistische Zukunftserwartung. Keine systematisierten Wahninhalte, keine Beeinträchtigungs- oder Verfolgungsideen, keine Fremdbeeinflussungsideen.
Wahrnehmung und Ich-Störungen: Keine akustischen oder optischen Halluzinationen, keine Illusionen. Keine Derealisation, keine Depersonalisation, keine Ich-Störungen wie Gedankenentzug, Gedankeneingebung oder Gedankenausbreitung.
Affekt und Stimmung: Stimmung subjektiv deutlich depressiv, beschreibt innere Leere und Interessenverlust. Objektiv ausgeprägter depressiv-gedrückter Affekt, affektive Modulationsfähigkeit deutlich eingeschränkt, Affektausdruck verarmt, keine Affektinkongruenz.
Antrieb, Psychomotorik und circadiane Besonderheiten: Antrieb deutlich vermindert, psychomotorisch verlangsamt, Bewegungen sparsam, Haltung oft nach vorne gebeugt, wirkt rasch ermüdbar. Patient berichtet über Einschlafstörungen, frühmorgendliches Erwachen und morgendliche Tiefs. Kein motorischer Erregungszustand.
Ängste, Zwänge und weitere Symptome: Unspezifische Zukunftsängste, ausgeprägte Sorgen um Leistungsfähigkeit und soziale Rolle. Keine Panikattacken, keine ausgeprägten Phobien, keine Zwangsgedanken und keine Zwangshandlungen.
Suizidalität: Deutliche passive Todeswünsche und wiederkehrende Vorstellungen, nicht mehr leben zu wollen. Intermittierende Suizidgedanken ohne konkret ausgearbeiteten Plan und ohne aktuell geäusserte Handlungsabsicht. Schutz durch familiäre Bindungen und stationären Rahmen angegeben.
Krankheitseinsicht und -motivation: Vollumfängliche Krankheitseinsicht, erlebt die Symptomatik als krankheitswertig. Ausgeprägter Leidensdruck, Behandlungsbereitschaft und Mitarbeit hoch.

Allgemeinzustand: Wach, orientiert, altersentsprechend kontakt- und kooperationsfähig, ungestörter Gang, normale Belastbarkeit laut Eigenangabe, keine akute Dyspnoe. Ernährungszustand: Körpergewicht und Habitus im altersentsprechenden Rahmen, keine ausgeprägte Unter- oder Überernährung. Vitalzeichen: Blutdruck dem Alter entsprechend, Herzfrequenz regelmässig (xx/min), Atemfrequenz unauffällig, Temperatur tympanal xx,x °C, Rekapillarisationszeit peripher unter xx s. Haut/Schleimhäute: Rosiges Kolorit, keine generalisierten Exantheme, keine Petechien, keine lividen Areale, Schleimhäute feucht, keine Ulzerationen in der Mundhöhle. Kopf/Hals: Schädel normocephal, Hals frei beweglich, keine vergrösserten, druckdolenten zervikalen Lymphknoten, keine Schilddrüsenvergrösserung. Augen/Ohren/Nase/Rachen: Pupillen isokor, prompt lichtreagierend, Konjunktiven blass-rosig, keine Sklerenikteruszeichen. Äusseres Ohr unauffällig, Trommelfell beidseits intakt, nicht vorgewölbt oder retrahiert. Nasenatmung frei, Schleimhaut rosig, kein eitriger Ausfluss. Oropharynx mit rosiger Schleimhaut, Tonsillen nicht vergrössert, ohne Beläge, Uvula mittig, kein Foetor. Thorax/Herz/Lunge: Thorax symmetrisch, Atemexkursion beidseits gleich, keine Einziehungen. Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche oder Giemen. Herzrhythmus regelmässig, Herztöne rein, keine sicher pathologischen Geräusche. Abdomen: Weich, nicht druckdolent, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche regelmässig, keine tastbaren Organvergrösserungen oder Raumforderungen. Genitale: Äusseres Genitale altersentsprechend, ohne Rötung, Ulzerationen oder Schwellungen, keine Leistenhernien. Extremitäten/Wirbelsäule: Normale Muskelkraft, keine Gelenkschwellungen, keine Fehlstellungen, Wirbelsäule gerade ohne deutliche Skoliose, freier Gang, sicherer Zehen- und Fersengang möglich. Neurologischer Kurzstatus: Wacher, orientierter Eindruck, Mimik symmetrisch, grob motorische Funktionen und Sensibilität unauffällig, keine fokalen Defizite.

Inspektion: Äussere Genitale regelrecht konfiguriert, keine Rötung, Schwellung oder Läsion. Kein pathologischer Fluor.

Spekulumeinstellung: Vaginalschleimhaut rosig, feucht, ohne Erosionen. Zervix glatt und reizlos, Muttermund geschlossen, kein Fluor, kein Kontaktbluten. Vaginalsekret klar und geruchlos.

Bimanuelle Untersuchung: Uterus anteflektiert, normal gross, regelrecht beweglich, nicht druckdolent. Adnexe beidseits nicht vergrössert, nicht druckdolent, keine Resistenzen. Douglas frei und schmerzlos.

Handstatus: Hände beidseits symmetrisch, keine Schwellungen oder Rötungen der Finger- und Handgelenke. Achsen von Fingern und Handgelenken regelrecht, keine Deformitäten. Bewegungsumfang in Finger- und Handgelenken vollständig, schmerzfrei, Faustschluss vollständig möglich. Kein Druckschmerz über MCP-, PIP-, DIP-Gelenken oder Handgelenken, Griffkraft seitengleich und altersentsprechend.

Haut: Warm, trocken, elastisch, rosiges Kolorit, gleichmässig pigmentiert, keine Exantheme, keine Effloreszenzen, keine Petechien oder Hämatome, keine Kratzspuren. Keine druckschmerzhaften Areale, keine Zeichen einer lokalen Entzündung. Hautanhangsgebilde: Kopf- und Körperbehaarung regelrecht verteilt, Nägel glatt, durchsichtig, ohne Dystrophie, Onycholyse oder Splinterblutungen. Druckstellen: An prädestinierten Druckpunkten (Sakrum, Trochanteren, Fersen, Malleolen, Ellenbogen, Occiput) keine Anzeichen von Hautrötung oder Hautdefekten.

Inspektion/Statik: Längs- und Rotationsachse physiologisch, kein Gapping oder Überstreckung, keine Atrophien; Haut/Nagelbett/Paronychium reizlos, keine Schwellung, keine Rötung/Überwärmung.

Palpation: Phalangen, MCP-, PIP- und DIP-Gelenk druckindolent; A1-Pulley, Beuge- und Strecksehnenverlauf ohne Krepitation oder Schnappphänomen; keine Druckdolenz über Volarplatte oder Kollateralbandansätzen.

Beweglichkeit: Aktiv und passiv vollständig, schmerzfrei: MCP-Flexion ca. 90°, Extension 0°; PIP-Flexion ca. 100–110°, Extension 0°; DIP-Flexion ca. 70–80°, Extension 0°; endgradig elastisches Endgefühl; kein Malrotations- oder Verkürzungszeichen.

Stabilität/Tests: Kollateralbänder PIP/DIP in 0° und 30° Flexion stabil ohne Aufklappbarkeit; Volarplattenstabilität unauffällig; Elson-Test (Zentralband) negativ; Tenodesezeichen physiologisch; kein Triggern über A1.

Kraft/Sehnenfunktion: FDS und FDP separat testbar und kräftig (M5); Streckapparat (EDC/lat. Bänder/Terminalsehne) intakt, kein Lag; Interossei/Lumbricales M5.

Neurovaskulär: Zwei-Punkt-Diskrimination seitenvergleichbar unauffällig; Sensibilität radial/ulnar digital erhalten; periphere Pulse indirekt über kapilläre Füllung normwertig.

Psychopathologischer Befund: Leicht ungepflegtes Erscheinungsbild, Kleidung sauber, jedoch wenig abgestimmt, Mimik verarmt, Blickkontakt nur kurz, häufig misstrauischer Seitenblick. Patient im Kontakt zurückhaltend, misstrauisch, beantwortet Fragen zögerlich, beobachtet Umgebung angespannt. Stimme normal laut, Sprechfluss phasenweise stockend, teils abrupte Themenwechsel.
Bewusstsein und Orientierung: Wach, bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person orientiert.
Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis: Auffassung leicht erschwert, Konzentrationsleistung durch starke Binnenablenkung und Misstrauen deutlich beeinträchtigt. Gedächtnisleistungen im Gespräch nicht grob gestört, detaillierte Testung aktuell nur eingeschränkt möglich.
Formales Denken: Diskrete formale Denkstörung mit gelegentlichem Gedankenabreissen und leichten Inkohärenzen, teilweise lockere Assoziationen. Kein ausgeprägter Zerfall des Sprachflusses, keine Neologismen.
Inhaltliches Denken: Inhaltlich ausgeprägte systematisierte Verfolgungs- und Beeinträchtigungsideen, Patient ist überzeugt, überwacht und beeinflusst zu werden. Deutliches Misstrauen gegenüber Mitpatienten und Personal, empfindet sich als Ziel feindlicher Handlungen. Fremdbeeinflussungsideen mit Überzeugung, Gedanken würden von aussen kontrolliert, Inhalte werden als sicher und nicht korrigierbar erlebt.
Wahrnehmung und Ich-Störungen: Deutliche akustische Halluzinationen in Form kommentierender und dialogischer Stimmen, die Verhalten und Gedanken laufend kommentieren und angeblich über den Patienten sprechen. Patient berichtet über zeitweises Gedankenlautwerden. Keine optischen Halluzinationen angegeben. Ausgeprägte Ich-Störungen in Form von Gedankeneingebung und Gedankenausbreitung im Sinne des Erlebtwerdens von Fremdbestimmtheit des eigenen Denkens.
Affekt und Stimmung: Stimmung subjektiv angespannt, verängstigt und misstrauisch. Objektiv affektarm bis verflacht wirkend, mit enger affektiver Bandbreite. Affekt teilweise parathym zu den geschilderten Bedrohungserlebnissen, emotionale Resonanz auf positive Gesprächsangebote gering.
Antrieb und Psychomotorik: Antrieb eher reduziert, wirkt innerlich angespannt, motorisch jedoch überwiegend ruhig, gelegentliches Umherblicken und lauschendes Verhalten. Keine wächserne Bieglichkeit, keine katatonen Phänomene.
Ängste, Zwänge und weitere Symptome: Deutliche ängstlich-paranoide Grundstimmung, anhaltendes Gefühl, verfolgt und beobachtet zu werden. Keine Zwänge, keine Panikattacken, keine phobischen Muster eruierbar.
Suizidalität: Patient berichtet über gelegentliche Gedanken, den Bedrohungen entkommen zu wollen, ohne konkrete Suizidplanung. Stimmen sind aktuell nicht suizidbefehlsartig, jedoch als herabsetzend und quälend erlebt. Schutz durch stationären Rahmen begrenzt, engmaschige Überwachung angezeigt.
Krankheitseinsicht und -motivation: Weitgehende Krankheitsuneinsicht, führt die Erlebnisse auf äussere Einflüsse und reale Bedrohungen zurück. Behandlungsbedürftigkeit wird nicht anerkannt, Kooperation im Gespräch nur bedingt, eher aus situationsbedingtem Anpassungsdruck.

Dig XX: Achs- und Rotationsstellung regelrecht, Haut und Nagelbett intakt, keine Schwellung, kein Hämatom, keine Deformität. MCP-, PIP- und DIP-Gelenk sowie Phalangen druckindolent; Beuge- und Strecksehnenverlauf reizlos, kein Schnappphänomen. Beweglichkeit aktiv und passiv frei und schmerzfrei, keine Malrotation oder Scissoring. Kollateralbänder PIP/DIP stabil in Varus/Valgus; Volarplatte unauffällig. Sehnenfunktion: FDS und FDP separat kräftig, Extensoren vollständig, kein Streckdefizit. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.

Schulter beidseits: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über AC-/SC-Gelenk, Clavicula, Acromion, Spina scapulae, Tuberculum majus/minus und Sulcus bicipitalis. Aktive und passive Beweglichkeit frei und schmerzfrei: Flexion ca. 170°, Abduktion ca. 170°, Extension ca. 40°, Aussenrotation ca. 80°, Innenrotation lumbalhochreichend. Schürzen- und Nackengriff ohne Einschränkung. Kein painful arc. Orientierende Spezialtests unauffällig: Jobe/Empty-Can negativ, Neer und Hawkins negativ, Speed negativ, Body-Cross-Test ohne Schmerzen. Kein Klaviertastenphänomen. Periphere Motorik, Sensibilität und Durchblutung intakt.

Inspektion/Statik: Schultergürtel beidseits regelrechte Kontur, kein Scapula-Winging, kein Hochstand, keine Atrophien. Haut reizlos, keine Narben, keine Schwellung oder Überwärmung.

Palpation: AC- und SC-Gelenk, Clavicula, Acromion, Spina und Angulus scapulae, Tuberculum majus/minus sowie Sulcus bicipitalis beidseits indolent; keine Krepitation. Trapezius- und periskapuläre Muskulatur ohne Myogelosen.

Beweglichkeit: Aktiv/passiv vollständig und schmerzfrei, seitenvergleichbar. Flexion ca. 175°, Abduktion ca. 175–180°, Extension ca. 40–45°, Aussenrotation bei 0° Abd. ca. 80–90°, Innenrotation lumbal/thorakalhochreichend; regelrechter scapulothorakaler Rhythmus.

Kraft: Deltoideus, Aussen- und Innenrotatoren allseits M5, kein Ermüdungs- oder Drop-Arm-Zeichen.

Spezielle Tests:

Neurovaskulär: Sensibilität über N. axillaris, N. suprascapularis, N. musculocutaneus und N. radialis Areale seitengleich erhalten; periphere Pulse (A. radialis) tastbar, Rekapillarisationszeit normwertig.

Mundstatus: Lippen rosig und intakt, Mundschleimhaut feucht, glatt und rosig, keine Leukoplakien, keine Ulzerationen oder Erosionen. Zunge mittig vorstreckbar, Oberfläche rosig mit regelmässiger Papillenstruktur, Zungenunterseite frei von Läsionen. Gaumen und Wangenmukosa reizlos, keine auffälligen Verhornungen. Oropharynx übersichtlich, Tonsillen altersentsprechend, ohne Beläge.

Zahnstatus: Zähne sauber, keine ausgeprägten Beläge oder Speisereste. Keine sichtbaren kariösen Defekte mit Erweichung, keine frakturierten Zahnkronen. Gingiva rosig, straff anliegend, keine Blutung auf leichten Druck, kein deutlicher Rückgang der Papillen.

Daumen rechts/links: Keine Fehlstellung, Integument intakt und reizlos, keine Schwellung, keine Rötung, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über dem Daumengrundgelenk, dem Mittelgelenk und dem Endgelenk. Keine Druckschmerzen über den Sehnenscheiden des Extensor pollicis longus und brevis sowie des Flexor pollicis longus. Aktiver und passiver Bewegungsumfang in Abduktion-Adduktion, Opposition, Flexion-Extension und Rotation seitengleich und vollumfänglich. Keine Instabilität des Daumengrundgelenks im Vergleich zur kontralateralen Seite. Sensibilität in den Versorgungsgebieten des N. medianus und N. radialis intakt. Periphere Durchblutung mit gut palpabler A. princeps pollicis, Rekapillarisationszeit normwertig.

Ohren: Ohrmuscheln reizlos, Tragusdruck und Zug schmerzfrei beidseits. Mastoid ohne Druckdolenz oder Schwellung. Äußerer Gehörgang frei durchgängig, keine Otorrhö, keine Schwellung.

Otoskopie: Trommelfelle beidseits perlmuttgrau, glatt, normspannig mit anteroinferiorem Lichtreflex, Malleusgriff regelrecht, keine Perforation, keine Retraktion, keine Paukenergusszeichen.

Orientierende Hörprüfung: Flüstersprache beidseits sicher verstanden; Rinne beidseits positiv, Weber mittig.

Nase: Nasenschleimhaut deutlich geschwollen und gerötet, Nasenmuscheln vergrössert, Sekret zäh und trüb bis eitrig, Abflussspur im Nasenboden. Nasenatmung beidseits eingeschränkt.

Rachen: Hintere Rachenwand gerötet mit zähem Schleimfilm, Tonsillen höchstens diskret vergrössert, ohne dichte Beläge. Uvula mittig, keine Asymmetrie des Gaumensegels.

Sinusprojektion: Druck- und Klopfschmerz über den betroffenen Kieferhöhlen, Stirnhöhlen nur gering oder nicht druckdolent.

Lymphknoten: Kopf/Hals: Submental, submandibulär, prä- und postaurikulär, okzipital sowie zervikal anterior und posterior keine vergrößerten Lymphknoten; weiche Konsistenz, glatt begrenzt, gut verschieblich, druckindolent. Supraklavikulär/Infraklavikulär: Keine tastbaren Knoten, keine Fixierung, keine Paketbildung. Axillär: Keine Lymphadenopathie, freie Verschiebbarkeit gegen Untergrund, keine Strangbildung. Epitrochlear (kubital): Beidseits unauffällig. Inguinal: Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten; weich, verschieblich, druckindolent. Popliteal: Keine vergrößerten Lymphknoten tastbar. Haut über allen Regionen reizlos, ohne Rötung oder Überwärmung, keine Lymphangitiszeichen.

Milz: Nicht palpabel vergrößert, keine Druckdolenz.

Allgemeinzustand und Mobilität: Wach, ansprechbar, berichtet über Sturzereignis, eingeschränkte Belastbarkeit. Bewegungen vorsichtig, Gang nur unter enger Sicherung mit Rollator und Begleitperson möglich, bevorzugt sitzende Haltung, schont die schmerzbetroffene Seite.
Haut und Verletzungszeichen: An der betroffenen Körperseite ausgedehnte, livid verfärbte Hämatome über lateraler Hüftregion und Oberschenkel, scharf begrenzte Schürfungen an Ellenbogen und Knie, keine klaffenden Wunden, keine sichtbare Knochenexposition. Keine Kopfplatzwunde, Stirn und Hinterkopf ohne tastbare Stufenbildung oder Druckdolenz. Gesicht ohne periorbitale Hämatome, Nasenbein nicht druckschmerzhaft.
Bewegungsapparat: Aktive und passive Beweglichkeit der grossen Gelenke der oberen Extremitäten schmerzbedingt eingeschränkt, aber ohne federnde Blockierung oder Krepitation. Beine seitenvergleichend gleich lang, keine sichtbare Achsabweichung der Hüften oder Knie, keine Verkürzung oder Aussenrotation eines Beines. Druckdolenz über grossem Trochanter moderat, Beckenring auf vorsichtige Kompression schmerzarm stabil, keine Stufenbildung palpabel. Wirbelsäule bei vorsichtiger Palpation ohne lokalisierte Klopfschmerzspitze, keine tastbare Stufenbildung.
Neurologischer Kurzstatus: Pupillen isokor, prompt lichtreagierend, Mimik symmetrisch, keine Fazialisparese. Obere und untere Extremitäten gegen Widerstand beweglich, keine fokale Lähmung erkennbar, keine grobe Sensibilitätsstörung in Armen und Beinen, keine Zeichen einer akuten Hirnnervenläsion. Ganganalyse aufgrund Schmerzen nur eingeschränkt möglich.
Herz/Kreislauf und Lunge: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne rein, keine sicher pathologischen Geräusche, periphere Pulse tastbar, keine Zeichen akuter Kreislaufinstabilität. Lunge auskultatorisch vesikulär, keine lokalisierten Rasselgeräusche, Atemexkursionen seitenvergleichend, keine ausgeprägte Rippen- oder Sternumdolenz.

Allgemeinzustand: Wach, lebhaft, interessiert an der Umgebung, gute Spontanmotorik, altersentsprechendes Interaktionsverhalten, ausreichendes Trink- bzw. Essverhalten laut Begleitperson. Ernährungszustand: Alter und Körperbau entsprechend, keine ausgeprägte Kachexie, keine Adipositaszeichen. Vitalzeichen: Herzfrequenz kindgerecht (xx/min), Atmung regelmässig ohne Einziehungen, periphere Durchblutung gut, Rekapillarisationszeit an Fingerkuppen unter xx s, Temperatur tympanal oder axillär xx,x °C. Haut/Schleimhäute: Rosiges Kolorit, warm, trocken, keine generalisierten Exantheme, keine Petechien, keine ausgeprägten Hämatome, Schleimhäute im Mund feucht, Zunge rosig, kein Belag, keine Ulzerationen. Kopf/Hals: Kopf proportional, Fontanelle entsprechend dem Alter unauffällig tastbar, Hals frei beweglich, keine tastbaren Lymphknotenpakete, keine Nackensteife. Augen/Ohren/Nase/Rachen: Lidspalten frei, Konjunktiven blass-rosig, kein eitriges Sekret, Pupillen isokor, auf Licht prompt reagierend. Äussere Ohren unauffällig, Gehörgang ohne sichtbare Sekrete, Trommelfell beidseits intakt, perlmuttartig. Nasenatmung frei, keine Sekretstrasse. Oropharynx mit rosiger Schleimhaut, Tonsillen altersentsprechend, ohne Beläge, Uvula mittig. Thorax/Herz/Lunge: Thorax symmetrisch, Atemexkursionen gleichmässig, keine Einziehungen. Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine pathologischen Nebengeräusche. Herzrhythmus regelmässig, Herztöne rein, keine sicher hörbaren pathologischen Geräusche. Abdomen: Weich, eindrückbar, nicht gebläht, keine Abwehrspannung, keine tastbaren Raumforderungen, Leber- und Milzgrenzen im erwarteten Bereich, kein palpabler Harnblasenhochstand. Genitale/Leisten: Äusseres Genitale altersentsprechend, ohne Ulzerationen oder Schwellungen, (Hoden beim Knaben beidseits palpabel, Leisten frei von Hernien oder druckdolenten Schwellungen.) Extremitäten/Wirbelsäule: Symmetrische Bewegungen aller Extremitäten, keine Fehlstellungen, keine Gelenkschwellungen, Wirbelsäule gerade, keine sichtbare Fehlbildung. Neurologischer Kurzstatus: Wach, aufmerksam, altersentsprechende Kopfkontrolle und Motorik, Muskeltonus unauffällig, keine fokalen Ausfälle.

Thorax: Umgrenzter, punktuell reproduzierbarer Druckschmerz mittig über dem Sternum mit tastbarer Stufenbildung, Haut intakt, keine sichtbare Deformität. Anteroposteriore Thoraxkompression lokal schmerzhaft ohne Krepitation. Atemexkursion seitengleich, Husten verstärkt den lokalisierbaren Schmerz.

Lunge: Atmung ruhig und regelmässig, keine Dyspnoezeichen. Thorax symmetrisch hebend, keine Einziehungen. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche. Trachea mittig,