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Schulter beidseits: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über AC-/SC-Gelenk, Clavicula, Acromion, Spina scapulae, Tuberculum majus/minus und Sulcus bicipitalis. Aktive und passive Beweglichkeit frei und schmerzfrei: Flexion ca. 170°, Abduktion ca. 170°, Extension ca. 40°, Aussenrotation ca. 80°, Innenrotation lumbalhochreichend. Schürzen- und Nackengriff ohne Einschränkung. Kein painful arc. Orientierende Spezialtests unauffällig: Jobe/Empty-Can negativ, Neer und Hawkins negativ, Speed negativ, Body-Cross-Test ohne Schmerzen. Kein Klaviertastenphänomen. Periphere Motorik, Sensibilität und Durchblutung intakt.
Anamnese: Sturz vor ca. einer Stunde auf den Hinterkopf. Keine Synkope, keine Amnesie für das Ereignis. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Sehstörungen. Letzte Tetanus-Impfung vor über 10 Jahren.
Status: Wacher, adäquater und allseits orientierter Patient (GCS 15). Vitalparameter stabil. Okzipital rechts paramedian findet sich eine ca. 4 cm lange, zerklüftete Riss-Quetsch-Wunde (RQW) bis auf die Galea reichend. Keine aktive Blutung, keine sichtbaren Fremdkörper. Schädelkalotte palpatorisch stabil, keine Stufenbildung. Neurologischer Status: Pupillen isokor, rund, beidseits prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion. Grobneurologisch keine fokal-neurologischen Defizite. Halswirbelsäule frei beweglich, kein Druck- oder Klopfschmerz über den Dornfortsätzen.
Durchgeführte Bildgebung: In der nativen Computertomographie des Neurocraniums zeigten sich keine Anzeichen einer intrakraniellen Blutung, keine Fraktur der Schädelkalotte und keine Weichteilschwellung.
Therapie: Wundinspektion in Lokalanästhesie. Ausgiebige Spülung mit NaCl 0.9% und sorgfältiges Débridement der Wundränder. Adaptation der Wunde mittels fünf Einzelknopfnähten. Anlage eines sterilen, trockenen Verbandes. Verabreichung einer Tetanus-Auffrischimpfung.
Procedere: Instruktion zur sofortigen Wiedervorstellung bei Zunahme von Cephalgien, Auftreten von Übelkeit, Erbrechen, Vigilanzminderung oder neuen neurologischen Symptomen. Wundkontrolle und Fadenentfernung in 10 Tagen durch den Hausarzt.
Dig XX: Achs- und Rotationsstellung regelrecht, Haut und Nagelbett intakt, keine Schwellung, kein Hämatom, keine Deformität. MCP-, PIP- und DIP-Gelenk sowie Phalangen druckindolent; Beuge- und Strecksehnenverlauf reizlos, kein Schnappphänomen. Beweglichkeit aktiv und passiv frei und schmerzfrei, keine Malrotation oder Scissoring. Kollateralbänder PIP/DIP stabil in Varus/Valgus; Volarplatte unauffällig. Sehnenfunktion: FDS und FDP separat kräftig, Extensoren vollständig, kein Streckdefizit. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Ohren: Ohrmuscheln reizlos, Tragusdruck und Zug schmerzfrei beidseits. Mastoid ohne Druckdolenz oder Schwellung. Äußerer Gehörgang frei durchgängig, keine Otorrhö, keine Schwellung.
Otoskopie: Trommelfelle beidseits perlmuttgrau, glatt, normspannig mit anteroinferiorem Lichtreflex, Malleusgriff regelrecht, keine Perforation, keine Retraktion, keine Paukenergusszeichen.
Orientierende Hörprüfung: Flüstersprache beidseits sicher verstanden; Rinne beidseits positiv, Weber mittig.
Diagnose
Commotio cerebri (SHT Grad I)
Anamnese
Notfallmässige Vorstellung nach direktem Schädeltrauma (Sturz/Anprall). Der Patient berichtet über unmittelbar einsetzende Kopfschmerzen und leichte Übelkeit. Keine Bewusstlosigkeit, keine retrograde oder anterograde Amnesie. Kein Erbrechen. Keine Sehstörungen, keine fokal-neurologischen Ausfälle. Vorerkrankungen und Dauermedikation (insb. Antikoagulation) wurden verneint.
Klinischer Status
Wach, allseits orientiert. GCS 15 (E4 V5 M6). Pupillen isokor, mittelweit, prompte Lichtreaktion beidseits. Okulomotorik frei, keine Doppelbilder. Keine Fazialisparese, Gaumensegelstand mittig. Motorik und Sensibilität an allen Extremitäten seitengleich intakt. Koordination (Finger-Nase-Versuch) unauffällig. Romberg-Stehversuch stabil. Schädelkalotte ohne tastbare Frakturstufen oder fluktuierende Hämatome. HWS: Kein Klopf- oder Stauchungsschmerz, Beweglichkeit in allen Ebenen frei.
Beurteilung
Die klinische Symptomatik mit Kopfschmerz und Übelkeit nach adäquatem Trauma ohne fokal-neurologisches Defizit entspricht einer Commotio cerebri. Aufgrund der stabilen Klinik und fehlender Risikofaktoren (keine Antikoagulation, kein Erbrechen, GCS 15) besteht aktuell keine Indikation für eine kranielle Bildgebung (CT-Cranium).
Prozedere
Entlassung in die häusliche Umgebung. Körperliche und kognitive Schonung für 48 Stunden empfohlen (Verzicht auf Sport, Bildschirmarbeit, Fernsehen). Analgetische Therapie bei Bedarf mit Paracetamol 1g bis 4x tgl. Eine schriftliche Instruktion über Warnsymptome (zunehmende Schläfrigkeit, anhaltendes Erbrechen, Wesensveränderung) wurde ausgehändigt. Bei Verschlechterung sofortige Wiedervorstellung.
Thorax: Umgrenzter, punktuell reproduzierbarer Druckschmerz mittig über dem Sternum mit tastbarer Stufenbildung, Haut intakt, keine sichtbare Deformität. Anteroposteriore Thoraxkompression lokal schmerzhaft ohne Krepitation. Atemexkursion seitengleich, Husten verstärkt den lokalisierbaren Schmerz.
Lunge: Atmung ruhig und regelmässig, keine Dyspnoezeichen. Thorax symmetrisch hebend, keine Einziehungen. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche. Trachea mittig,
Befund: [Lokalisation] Lazeration/Schnittverletzung, Länge [xx cm], Tiefe [oberflächlich/tief bis [Struktur]], Wundränder [glatt/zerfetzt], Verschmutzung [ja/nein], Fremdkörper [ja/nein], Blutung [stark/mäßig/gering], Neurovaskulär intakt [ja/nein]. Tetanusstatus [aktuell/unklar].
Durchführung: Steriles Abdecken, Lokalanästhesie [Substanz, %-Konz., Menge], Spülung [NaCl x ml], Débridement [ja/nein], Nahttechnik [Einzelknopf/Donati/Intrakutan], Fadenmaterial [x-0, [Material]], Wundrandadaptation [gut/ausreichend], Verband [Art].
Beurteilung/Plan: Gute Durchblutung/Motorik/Sensibilität post interventionem. Wundkontrolle in [x] Tagen, Fadenentfernung in [y] Tagen. Infektzeichen instruiert; Analgesie nach Schema.
Knie rechts: Schmerzbedingtes Schonhinken, Knie leicht flektiert gehalten. Deutliche Schwellung mit prallelastischem Erguss, Haut intakt, keine Fehlstellung. Diffuse Druckdolenz periartikulär, tanzende Patella positiv.
Beweglichkeit schmerzbedingt eingeschränkt. Lachman-Test mit vermehrter anteriorer Translation und weichem Anschlag, vorderer Schubladentest positiv, hinterer Schubladentest unauffällig. Valgus-/Varusstress ohne relevante Instabilität. Distale Durchblutung, Motorik und Sensibilität erhalten.
A – Airway mit HWS-Schutz: Atemweg frei/gefährdet; HWS immobilisiert. Maßnahmen: [Guedel/Tubus/Koniotomie].
B – Breathing: Atemfrequenz [xx], SpO2 [xx%], Thoraxexkursion [symmetrisch/asymmetrisch], Auskultation [vesikulär/fehlend/Giemen]. Maßnahmen: [O2/Thoraxdrainage/Nadelentlastung].
C – Circulation: Puls [xx/min], RR [xx/xx], Haut [kalt/warm], Rekap [xx s], Blutung [extern/intern]. Maßnahmen: großlumige Zugänge, Volumen [Kristalloide/Blut], Tranexamsäure [ja/nein].
D – Disability (neurologisch): GCS [x], Pupillen [isokor/anisokor], lateralisiert [ja/nein].
E – Exposure/Environment: Vollständige Entkleidung, Wärmeerhalt, Verletzungsmuster dokumentiert.
Adjuncts: POCUS (FAST/E-FAST), Labor, BGA, EKG, Röntgen/CT nach Stabilität (Trauma-CT).
Beurteilung/Plan: Priorisierung lebensbedrohlicher Probleme, Damage-Control-Strategie, frühzeitige Chirurgie/Ortho/Neuro-Konsile, Analgesie, Antibiotikaprophylaxe nach Bedarf, engmaschiges Monitoring.
Handgelenk beidseits: Achsenstellung regelrecht, Haut intakt, keine Schwellung, kein Hämatom, keine Deformität. Distales Radioulnargelenk, Tabatière (Os scaphoideum), Os lunatum, TFCC-Region ulnarseitig sowie Karpalreihe dorsal/volar und Basis der Metakarpalia druckindolent; keine Krepitation. Beweglichkeit aktiv und passiv frei und schmerzfrei: Dorsalextension ca. 70–80°, Palmarflexion ca. 70–80°, Radialduktion ca. 15–20°, Ulnarduktion ca. 30–40°. DRUJ-Ballottement stabil schmerzfrei; Finkelstein, Phalen/Durkan und Tinel (median/ulnar/radial) negativ. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Inspektion: Rechts abgeflachtes Schulterrelief mit prominenter Akromionkante, Arm in leichter Abduktion und Innenrotation gehalten, Schonhaltung, kein Hautdefekt.
Palpation: Ventral tastbare Humeruskopfvorwölbung, dorsolateral Leerezeichen; AC- und SC-Gelenk druckindolent; keine Krepitation.
Beweglichkeit: Aktive Bewegungen schmerzbedingt stark eingeschränkt
Neurovaskulär: Sensibilität im N.-axillaris-Versorgungsgebiet (Lateraldeltoid) erhalten, motorisch Deltoideus gegen schmerzadaptierten Widerstand testbar; A. radialis palpabel, Rekapillarisationszeit normwertig.
Knie/Unterschenkel rechts: Unfähigkeit zur Vollbelastung, ausgeprägtes Schonhinken. Deutliche Schwellung und beginnendes Hämatom lateral am Knie und proximalen Unterschenkel, Konturen des lateralen Tibiakopfes verstrichen, keine offene Verletzung. Markanter Druckschmerz über dem lateralen Tibiakopf, axialer Stauchungsschmerz positiv, kleiner Knieerguss tastbar.
Aktive Bewegung stark schmerzlimitiert, passive Prüfung nur vorsichtig im schmerzarmen Bereich. Grobe Seitenband- und Kreuzbandinstabilität klinisch nicht nachweisbar. Distale Pulse tastbar, Fuß warm, Motorik und Sensibilität im Versorgungsgebiet von N. peroneus und N. tibialis erhalten.
Inspektion: Lokale Schwellung und Stufenbildung mittig über der rechten Clavicula, Haut intakt, keine Zeltbildung.
Palpation: Deutliche Druckdolenz und vorsichtige Krepitationssuspektion über dem Clavicula-Mitteldrittel; AC-/SC-Gelenk, Humeruskopf und Tubercula indolent.
Beweglichkeit: Aktive Elevation schmerzbedingt limitiert; passiv geführte Bewegungen der rechten Schulter vorsichtig möglich, endgradig schmerzhaft.
Spezielle Tests: Rotatorenmanschetten- und Impingementtests nicht vollumfänglich beurteilbar aufgrund Schmerz.
Neurovaskulär: Sensibilität und Motorik im Arm regelrecht, A. radialis tastbar, Rekapillarisationszeit normwertig; keine Parästhesien.
Primary Survey:
A: Atemwege frei, HWS immobilisiert.
B: Spontanatmung, beidseits belüftet, Atemfrequenz 18/min, SpO2 96% Raumluft. Thorax stabil.
C: Kreislauf stabil, Rekapillarisierungszeit < 2s, Pulse gut tastbar, keine aktive Aussenblutung. Abdomen weich. Becken stabil.
D: GCS 15, Pupillen isokor und lichtreagibel. Bewegt alle Extremitäten auf Aufforderung.
E: Vollständige Entkleidung, Wärmeerhalt gewährleistet. Keine offensichtlichen weiteren Verletzungen bei der schnellen Inspektion.
Jetziges Leiden: Der Patient stellt sich vor wegen Nasenbluten aus dem rechten Nasenloch, das seit 30 Minuten trotz Kompression nicht sistiert. Er schlucke viel Blut und habe einen metallischen Geschmack im Mund. Ein Trauma oder Schlag auf die Nase wird verneint. Er nehme zur Blutverdünnung täglich Aspirin Cardio ein. Bekannte Gerinnungsstörungen in der Familie bestehen nicht.
Abdomen: Ruhige Atmung, Bauchdecke gespannt, lokalisierter Druckschmerz mit Punctum Maximum im rechten Unterbauch, Abwehrspannung lokal, Loslassschmerz positiv; Rovsing-Schmerz rechts auslösbar. Psoas-Dehnung schmerzhaft rechts, Obturatorzeichen positiv. Leise Darmgeräusche über allen Quadranten vorhanden. Leber- und Milzgrenze nicht vergrössert tastbar. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. DRU: Unauffällig, indolent, kein Blut am Fingerling.
Pharynx: Schleimhäute rosig und feucht, keine Rötung, kein Ödem, keine Beläge. Tonsillen altersentsprechend unauffällig ohne Vergrösserung, Uvula mittig, Gaumensegel symmetrisch anhebend. Keine Foetor- oder Trismuszeichen. Zervikale Lymphknoten nicht vergrössert oder druckdolent.
eFAST: In der fokussierten Sonographie zeigt sich freie Flüssigkeit im Recessus hepatorenalis (Morison-Pouch) sowie im Douglas-Raum. Der Recessus splenorenalis (Koller-Pouch) ist frei. Kein Nachweis eines Perikardergusses. Das Pleuragleiten ist beidseits anterior vorhanden, somit kein Hinweis auf Pneumothorax.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet, er sei beim Fussballspielen mit dem rechten Fuss nach aussen umgeknickt. Er habe sofort einen stechenden Schmerz an der Aussenseite des Knöchels verspürt. Ein Auftreten sei schmerzbedingt kaum noch möglich. Der Knöchel sei rasch angeschwollen. Ein Knacken habe er nicht gehört. Sensibilitätsstörungen am Fuss bestehen nicht.
Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, dass sie in der Nacht auf dem Weg zur Toilette über eine Teppichkante gestolpert und auf die rechte Hüfte gefallen sei. Sie habe nicht mehr selbstständig aufstehen können und den Notruf betätigt. Eine Bewusstlosigkeit oder Schwindel vor dem Sturz werden verneint. Kopfschmerzen oder Übelkeit bestehen nicht. Sie klagt über starke Schmerzen in der rechten Leiste bei jedem Bewegungsversuch.
Hüfte rechts: Patient in Rückenlage, rechte untere Extremität deutlich verkürzt und außenrotiert im Vergleich zur linken Seite. Integument über Hüfte und Trochanter rechts intakt, diskrete Schwellung. Ausgeprägte Druck- und Klopfschmerzen in der Leistenregion und über dem Trochanter major rechts. Aktive Hüftbewegung rechts nicht möglich, passiver Bewegungsversuch in alle Richtungen stark schmerzhaft, ausgeprägter axialer Stauchungsschmerz des rechten Beines.
Knie- und Sprunggelenk rechts frei beweglich ohne zusätzliche Druck- oder Stauchungsschmerzen. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Verletzung rechts intakt.
Inspektion: Lider beidseits mit morgendlicher Verklebung, rechts betont; Bindehaut beidseits deutlich gerötet, mukopurulentes Sekret am Fornix inferior.
Pupillen/Neuroophthalmologie: Pupillen rund, isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, kein relativer afferenter Pupillendefekt. Blickfolge konjugiert, kein Nystagmus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch unauffällig.
Visus: Lesevisus leicht eingeschränkt durch Sekret, nach Reinigung flüssiges Lesen möglich.
Vorderer Augenabschnitt: Hornhaut klar, Vorderkammer tief und reizfrei, Iris regelrecht, Linse klar.
Augeninnendruck (palpatorisch): Beidseits normoton.
Fremdkörper-/Eversionskontrolle: Nach Ektropionieren der Lider kein Fremdkörper sichtbar.
Fluorescein-Test: Keine Epitheldefekte, kein Seidel-Zeichen.
Fundus: Papillen randscharf und vital, Makula unauffällig, Gefäße regelrecht.
Zehen rechts: Zehe IV rechts geschwollen und leicht verkürzt erscheinend, diskretes Hämatom an Grundphalanx und Zehenbasis, Haut intakt, keine offene Verletzung, leichte Achsabweichung nach lateral sichtbar.
Deutlicher, punktueller Druckschmerz über der Grundphalanx Zehe IV, axialer Stauchungsschmerz der Zehe klar positiv. Beweglichkeit im Grundgelenk schmerzbedingt stark eingeschränkt, Interphalangealgelenk nur gering schmerzhaft. Übrige Zehen unauffällig. Sensibilität und Durchblutung Zehe IV erhalten, keine Störung der Zehenmotorik abseits der Schmerzhemmung.
Anamnese: Notfalmässige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet, dass er sich beim Spielen mit dem Bruder mit dem Kopf rechts an der Türkante gestossen habe. Keine Commotio Zeichen, keine Wesensänderung.
Status: Ca. 2 cm lange RQW frontal rechts mit deutlicher Schwellung in diesem Bereich. Neurokranium ohne Kompressions- oder klopfdolenz. Gesichtsschädel stabil. Leichte Druckdolenz über HWS rechts, aktiv frei beweglich. Restlicher Bodycheck unauffällig.
Therapie: Desinfektion, Spülung und Naht mit 2 EKN unter LA mit xxx.
Prozedere: Wir bitten um eine Fadenentfernung nach 7-10 Tagen in Ihrer hausärztlichen Sprechstunde. Wir danken für die weitere Betreuung des Patienten.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung. Die Patientin berichtet, dass sie am Vortag einen Auffahrunfall gehabt habe. Sie sei von einem Auto von hinten gerammt worden. Sie sei mit dem Kopf gegen die Kopfstütze angeschlagen. Seither habe sie Nackenschmerzen und Kopfschmerzen. Nach dem Unfall habe sie einmalig erbrochen. Die Patientin gibt an seit dem Unfall immer wieder Schwindel zu haben und verschwommen zu sehen. Einnahme von oralen Kontrazeptiva, ansonsten keine regelmässige Medikamenteneinnahme. Keine Vorerkrankungen bekannt.
Status:
Neurostatus: Wach, orientiert, Sprache unauffällig. Pupillen isokor, mittelweit, rund, direkte sowie konsensuelle Lichtreaktion intakt. Augenbewegungen flüssig, keine Doppelbilder. Trigeminale Sensibilität erhalten, mimische Muskulatur intakt. Gaumensegel und Zungenvorschub mittig. Leichte Schmerzen beim Blick zur Seite.
Wirbelsäule: Klopf und Druckdolenzen über HWK 3-7, keine Klopf und Druckdolenzen über BWS und LWS
Röntgen HWS ap/lateral vom xxxx: Der zervikothorakale Übergang wurde miterfasst. Streckfehlhaltung der zervikalen WS. Erhaltenes dorsales Alignement. Keine WK-Höhenminderung. Kein Anhalt für eine frische ossäre Läsion. Schlanke prävertebrale Weichteile.
Therapie: konservativ
Prozedere: Lokale und systemische Analgesie bei Bedarf. Physiotherapie zur Verbesserung der Gelenks- und Muskelfunktion. Bei Beschwerdepersistenz oder -progredienz soll die Patientin sich morgen erneut melden, damit dann ein MRI Neurocranium zum Ausschluss weiterer Pathologien in die Wege geleitet werden kann. Wiedervorstellung beim Hausarzt Ende dieser Woche. Bei Beschwerdpersistenz oder -progredienz frühzeitige Wiedervorstellung beim Hausarzt oder auf unserer Notfallstation.
Anamnese: Notfallmässige, hausärztliche Zuweisung. Die Patientin/Der Patient präsentierte sich mit Bauchschmerzen welche seit xxx Tagen bestünden. Die Schmerzen seien von krampfartigem Charakter. Die Schmerzen wären initial diffus im Unterbauch gewesen, im Verlauf hätten sich diese in den rechten Unterbauch verlagert. Übelkeit bestünde seit dem Beginn der Beschwerden, kein Erbrechen. Kein Fieber oder Schüttelfrost. Neigung zu Obstipation, letzter Stuhlgang am Morgen des Vorstellungstages.
Keine bisherigen abdominalen Operationen bekannt.
Keine regelmässige Medikamenteneinnahme, keine Allergien bekannt.
Status: Abdomen inspektorisch unauffällig, Darmgeräusche über allen 4 Quadranten. Palpatorisch weich, mässige Druckdolenz im rechten Unterbauch mit lokalisierter Defense und Loslassschmerz. Psoas Zeichen positiv. DRU: Indolent, kein Blut am Fingerling, Sphinktertonus intakt.
Zusatzuntersuchungen: Sonographie Abdomen: Appendix vergrössert (xx mm) Wandstruktur erhalten, keine freie Flüssigkeit darstellbar.
Therapie: Bedarfsanalgesie. Wunddesinfektion, -spülung und -inspektion. Wundadaptation mit 3 lockeren Einzelknopfnähten (EKN) in LA. Trockener Wundverband mit elastischer Binde.
Prozedere: Wundkontrolle in 2 Tagen sowie Fadenentfernung nach 14 Tagen durch hausärztlichen Dienst. Bei Anzeichen einer Wundinfektion bitten wir um frühzeitige Vorstellung.
Anamnese: Notfallmässige Selbstzuweisung. Der Patient berichtet über vor 5 Tagen langsam aufgetretene, rechtsseitige Hodenschmerzen mit Schmerzakzentuierung am Vorabend. Kein auslösendes Trauma erinnerlich. Bekannte Nykturie bis 3x/Nacht bei ansonsten unauffälliger Mikitionsanamnese. Unauffällige Systemanamnese. Keine Vorerkankungen bekannt. Keine regelmässige Medikamenteneinnahme. Keine Allergien. Lebe in einer Partnerschaft und habe ungeschützten Geschlechtsverkehr. Ehefrau leide aktuell an einer Zystitis.
Status: Äusseres Genital: Penis unauffällig, Nebenhoden rechts stark Druck- und Tastdolent, Hoden und Nebenhoden links sowie Hoden rechts indolent, keine Indurationen oder Knotenbildungen palpabel
DRU: keine Druckdolenz, Sphinktertonus erhalten, kein Blut am Fingerling, Prostata symmetrisch und indolent, ohne sichere Knotenbildung. Abdomen: weich und indolent, keine Inguinalhernien feststellbar
Zusatzuntersuchungen: Sonografie Hoden: Epididymitis rechts. Labor/Urin/urethraler Abstrich: ausstehend/siehe Beilage.
Therapie: Konservativ
Prozedere: Therapie mit xxx für x Tage. Bei Beschwerdepersistenz bitten wir um eine selbständige Vorstellung bei xxx. Abhängig der Resultate des urethralen Abstriches empfehlen wir ggf. eine xxx der Partnerin einzuleiten.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund eines vermuteten Hämorrhoidalprolapses mit Hämorrhoidalblutung. Der Patient berichtet, dass er seit vielen Jahren unter rezidivierenden Hämorrhoidalblutungen leide, teilweise auch verbunden mit intermittierenden Schmerzen ebenda. Am Vortag habe er plötzlich akute Schmerzen gehabt, welche sich nach Einnahme von Brufen und Kühlen der Hämorrhoiden nicht besserten. Er habe ab und zu Blutspuren am WC-Papier bemerkt, auch dies sei seit Jahren vorbestehend.
Status: DRU: Perianale Sensibilität intakt. Ca. 5x 2 cm messender Knoten in 6-11 Uhr SSL, prall, induriert und stark druckdolent. Aufgrund der Schmerzen konnte eine Proktoskopie nicht durchgeführt werden. Keine Blutspuren, aktuell kein Frischblut ab ano, Reposition schmerzbedingt nicht möglich, Sphinktertonus normal. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut am Fingerling. Stuhl braun. Rektal keine pathologische Resistenzen palpabel.
Therapie: Reposition am xxx.
Prozedere: Stuhlregulation mittels xxx. Einnahme von xxx. Weitere analgetische Unterstützung durch xxx. Der Patient wird unsererseits für einen Termin in der proktologischen Sprechstunde aufgeboten.
Anamnese: Notfallmässige Vorstellung. Die Patientin berichtet, dass sie am Morgen des Vorstellungstags dreimal von einer Katze gebissen wurde. Im Laufe des Tages schwoll und errötete die Hand. Bei zunehmender Schmerzsymptomatik erfolgte die Vorstellung. Ansonsten gesunde Patientin, keine regelmässige Medikamenteneinnahme, keine Allergien bekannt. Tetanusstatus nicht intakt.
Status: Hand rechts: 3 geschlossene oberflächige Kratz- und Bisswunden über dem Handrücken mit perifokaler scharf begrenzter ca 10cm langen und 5 cm breiten Schwellung und Rötung. Zusätzlich sich ausbreitende Lymphangitis. Hyposensibilität, Ueberwärmung und Druckdolenz über der Schwellung. Handgelenk Flexion/Extension schmerzbedingt eingeschränkt mit 10/0/10. Handgelenk Abduktion/Aduktion 10/0/10. Rekapillarisierungszeit <2s.
Axilla rechts: leicht geschwollene indolente LK palpabel
Labor: siehe Beilage
Therapie: intravenöse antibiotische Therapie und klinische Kontrollen, Tetanusrappel
Anamnese: xxx
Status: Dig. II, Hand links: Subungualhämtom, Nagelbett intakt, begleitende 3cm messende oberflächliche RQW über Phalanx media volarseits, Wundränder nicht dehiszent, pDM intakt insbesondere Beugung in Mittel- und Endglied, Faustschluss endgradig schmerzbedingt eingeschränkt, restliche Metacarpale unauffällig und indolent, Hypoästhesie im Bereich der Fingerbeere, Spitz-Stumpf-Diskrimination jedoch allseits intakt.
Zusatzuntersuchung: Röntgen Mittelfinger: keine Hinweise auf frische ossäre Läsion.
Th./Proc.: Desinfektion der Wunde und Nagelpenetration zur Hämatomentlastung. Tockener Wundverband, Ruhigstellung des Fingers in xx und begleitende Antibiotikaprophylaxe für x Tage. Tägliches Baden in verdünnter antiseptischer Lösung. Klinische Verlaufskontrolle in 2 Tagen in der hausärztlichen Sprechstunde.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung. Der Patient berichet über einen Sturz beim Sport am Vorstellungstag. Der Patient habe einen Zusammenprall mit einem anderen Spieler gehabt und sei auf die rechte Schulter gefallen. Leichter Kopfanprall, keine Bewusstlosigkeit, keine Ereignisamnesie. Aktuell klagt der Patient über Bewegungseinschränkungen an der Schulter rechts sowie ein dumpfes Gefühl im gesamten Arm. Ansonsten beschwerdefreier Patient, keine regelmässige Medikamenteinahme, keine Allergien bekannt.
Status:
Lokalstatus Schulter rechts: Integument intakt, keine Schwellung, kein Hämatom. Humerus proximalis druckindolent. Bewegungsumfang eingeschränkt: Anteversion und Abduktion bis 80° möglich, Innen- und Aussenrotation möglich, Flexion und Extension im Ellbogen gegen Widerstand möglich, im Handgelenk normaler Bewegungsumfang. Periphere Sensibilität und Durchblutung intakt.
Neurologisch: GCS 15, Pupillen isocor, Pupillenreaktion prompt und konsensuell. Vigilanz: wach, Hirnerven: intakt (N. olfactorius nicht geprüft) Kopf/Schädel: Keine Kalotte- sowie Gesichtskompressionschmerz.
HWS: Keine Klopf- oder Druckdolenz über HWS, Hals frei beweglich. Deutliche Druckdolenz und Verhärtung über M. Trapezius und Nackenmuskulatur rechts und links.
Wirbelsäule: Keine Klopf-oder Druckdolenz über der gesamten Wirbelsäule. Muskuläre Nackensteifigkeit rechts.
Thorax: Kein Thorax- oder Sternumkompressionsschmerz.
Cor: rein, rhythmisch, keine Nebengeräusche, keine zusätzliche HT.
Pulmo: Vesikuläre Atemgeräusche über alle Lungenfeldern. Abdomen: weich, keine Druckdolenz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, regelrechte Darmgeräusche. Nierenlogen bds klopfindolent.
Becken: Kein Beckenkompressionsschmerz, kein Symphysendruckschmerz.
Sonstige Extremitäten: Keine Prellmarken, Ober- und Unterextremitäten frei beweglich. Sensibilität und Motorik intakt. Pulse allseits palpabel.
Zusatzuntersuchungen:
Rx Schulter rechts ap/Neer vom __: keine Hinweise auf eine Fraktur.
Therapie: Konservativ
Prozedere: Wir empfehlen aktuell ein konservatives Vorgehen mit freiem Bewegungsausmass solange schmerzfrei und Analgesie bei Bedarf. Eine hausärztliche Kontrolle ist in 5 Tagen geplant, bei Beschwerdepersistenz empfehlen wir im Verlauf ein MRI der Schulter durchzuführen.
Anamnese: Notfallmässige, hausärztliche Zuweisung bei Verdacht auf Leistenhernie rechts. Der Patient berichtet, er habe seit ca. 3 Tagen eine schmerzlose Schwellung in der Leiste rechts. Er habe zusätzlich seit ca. 1 Monat immer wieder ziehende Schmerzen im Unterbauch beidseits, welche von selbst sistieren. Unauffällige Miktionsanamnese. Heute normalen Stuhlgang gehabt, nachdem er zuvor vier Tage obstipiert gewesen sei. Keine Allergien. Keine Medikamenteneinnahme. Keine abdominellen Voroperationen bekannt.
Status:
Abdomen: Rege Darmgeräusche über allen 4 Quadranten, weich, keine Druckdolenz, keine Resistenzen palpierbar.
Inguina rechts: äusserlich ersichtliche Schwellung, keine Rötung. Keine Darmgeräusche auskultierbar. Keine Druckdolenz. Positiver Hustanprall im Stehen. Hernie reponierbar.
Inguina links: keine Schwellung sichtbar, keine Rötung. Keine Darmgeräusche auskultierbar. Keine Druckdolenz. Leichter Hustanprall im Stehen. Hernie reponierbar.
DRU: Prostata indolent, symmetrisch, keine Knotenbildung, keine Indurationen tastbar.
Zusatzuntersuchung:
Sono Inguina links: xxx
Prozedere:
Der Patient wird in den kommenden Tagen zur Besprechung einer allfällig chirurgischen Hernienversorgung von uns aufgeboten.
Anamnese: Notfallmässige, hausärztliche Zuweisung. Die Patientin berichtet über starke linksseitige Flankenschmerzen die am Vorstellungstag begonnen haben. Sie habe Übelkeit gehabt und habe 1 Mal erbrochen. Fieber wurde verneint. Im Ultraschall in der Hausarztpraxis zeigten sich Hinweise auf Nierensteine. Aktuell habe sie keine Schmerzen mehr. Voroperationen: Appendektomie. Medikemente: xxx. Allergien: xxx.
Status: Abdomen: Integument intakt, Abdomen weich, keine Defense, keine Resistenzen, regelrechte Darmgeräusche über allen 4 Quadranten. Nierenlogen bds klopfindolent. Cor: rein, rhythmisch, normocard, keine zusätzliche HT, keine Nebengeräusche. Lungen: vesikuläre Atemgeräusche über allen Lungenfeldern.
Zusatzuntersuchungen: CT-Abdomen vom xxx: Stein-CT: Konkrement x mm links/rechts präostial, links/rechts leichtgradige Stauungszeichen, Neprolithiasis links/rechts von x mm.
Therapie: Konservativ
Prozedere: In Rücksprache mit dem diensthabenden Urologen (xxx) empfehlen wir aktuell ein konservatives Vorgehen, die Patientin soll den Urin sieben, Analgesie nach Bedarf. Die Patientin wird sich zur urologischen Kontrolle bei xxx im Januar melden.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung bei seit ca. 1 Woche bestehenden diffusen Bauchschmerzen von stechendem und persistierendem Charakter. Betont im Unterbauch, akzentuiert seit xx Std. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Regelmässiger Stuhlgang, letztmals am xxx von normaler Konsistenz. Kein Blut im Stuhl, kein acholischer Stuhl, keine Meläna. Kein Fieber, einmalig Schüttelfrost während der letzten Nacht. Normaler Appetit, letzte Mahlzeit am Tag der Vorstellung um xx Uhr. Anamnestisch bereits 3x divertikulitische Beschwerden, jeweils peroral antibiotisch therapiert. St. n. Koloskopie vor ca. 5 Jahren.
Lokalstatus: Abdomen: Integument unauffällig, spärliche Darmgeräusche über allen 4 Quadranten. Palpation weich, Druckdolenz im gesamten Unterbauch mit Schmerzmaximum suprapubisch und im linken Unterbauch mit lokaler Défense. Kein Psoasdehnungschmerz. Nierenlogen indolent.
Digital-rektal: Normaler Sphinktertonus, Stuhl in Ampulle, Prostata von normaler Grösse und konsistenz, nicht druckdolent. Keine Resistenzen, indolente Untersuchung insbesondere kein Douglas-Schmerz, kein Blut am Fingerling.
Diagnostik:
Labor:
Urinstatus:
Ultraschall:
CT:
Anamnese: xxx
Status: Dig. xxx Hand rechts/links: Nagel-Amputation. Wundgrund aktiv blutend. Perifokal keine Rötung. Sensibilität perifokal der Wunde intakt. Flexion distaler Phalanx schmerzbedingt gering eingeschränkt, restliche Beweglichkeit intakt. Tetanusstatus unbekannt.
Röntgen Zeigefinger rechts ap/lateral vom xxx: Dislozierte Fraktur der distalen Endphalanx des Zeigefingers rechts. Regelrecht abgebildete restliche Skelettstrukturen.
Therapie: Desinfektion der Wunde. Replantation eines künstlichen Nagels, Fixierung durch einfache U-Naht. Wundverband mit xxx, Tetanusrappel.
Prozedere: Perorale antibiotische Behandlung mit xxx. Trockener Wundverband und Ruhigstellung in xxx für eine Woche. Die Patientin wird sich zu einer nächsten Wundkontrolle am xxx auf dem chirurgischen Ambulatorium vorstellen. Bei guten Wundverhältnissen weitere Kontrollen in der hausärztlichen Sprechstunde. Wir empfehlen eine Fadenentfernung in ca. 14 Tagen und Kontrolle des ungestörten Wachstums des neu nachwachsenden Nagels.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung. Die Patientin berichtet, dass sie mit dem linken nackten Fuss auf ein Glasfragment gestanden sei. Frustraner Versuch das Glasfragment selbständig zu entfernen. Hierauf erfolgte die Vorstellung auf der Notfalstation. Aktuell klage die Patientin über ein Fremdkörpergefühl in der linken Ferse. Ansonsten beschwerdefreie Patientin, keine Vorerkrankungen, keine regelmässige Medikamenteinnahme, keine Allergien bekannt. Tetanusimpfstatus anamnestisch nicht intakt.
Status: Fuss links: ca. 0.4 cm messende, leicht blutende und oberflächliche Quetschwunde mit deutlich sichtbarem Glasfragment, keine Schwellung, keine Druckdolenz. Sensibilität und Motorik intakt.
Zusatzuntersuchungen: nihil
Therapie: Tetanus - Rappel. Desinfektion mit xxx, Lokalanästhesie mit xxx, problemlose Glasfragmententfernung in toto, sorgfältige Wundspülung und Wundexploration, es zeigten sich keine weiteren Glasfragmente, steriler Wundverband
Prozedere: Bei Persistenz des Fremdkörpergefühls oder Infektzeichen bitten wir um eine Wiedervorstellung
Anamnese: Notfallmässige, hausärztliche Zuweisung. Der Patient berichtet über eine seit 7 Tagen bestehende Makrohämaturie und abgeschwächter Harnstrahl. Müdigkeit, Gewichtsverlust, Nachtschweiss sowie Schüttelfrost wurden verneint. Keine Schmerzen oder andere Beschwerden.
Ansonsten beschwerdenfreier Patient, keine Allergien bekannt.
Voroperationen: xxx
Status: Abdomen: Integument intakt, Abdomen weich, keine Druckdolenz, keine Resistenzen, Keine Loslassschmerzen. Regelrechte Darmgeräusche über allen 4 Quadranten. Nierenlogen bds klopfindoelnt; DRU: Kein Blut am Fingerling. Vergrösserte Prostata; Äussere Genitalien: Wenig Blut Austritt aus Urethra, Reizloser Penis und Hoden indolent.
Medikamente: xxx
Zusatzuntersuchungen: Labor: Siehe Beilage; Urinstatus: Siehe Beilage
Therapie: Konservatives Prozedere. Der Patient wird in den nächsten Tagen für einen Termin zur urologischen Abklärung aufgeboten. Der Patient wurde angehalten viel zu trinken. Bei Auftreten von Harnverhalt, sofortige Wiedervorstellung auf der Notfallstation.
Anamnese: Notfallmäßige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet über einen Sturz auf den Hinterkopf am heutigen Tag. Er sei ausgerutscht und rücklings zu Boden gefallen. Keine Bewusstlosigkeit, keine Ereignisamnesie, kein Krampfanfall. Keine Sehstörungen, keine Taubheitsgefühle oder Schwächen in den Extremitäten. Kein Blut aus Nase oder Ohren. Seit dem Sturz klagt er über Kopfschmerzen im Hinterkopf und leichte Übelkeit. Kein Erbrechen, keine Schwindelgefühle. Keine Vorerkrankungen bekannt, keine regelmäßige Medikamenteneinnahme, keine Allergien.
Status:
Neurologisch: Wach, allseits orientiert, kooperativ. GCS 15 (E4 V5 M6). Pupillen rund, mittelweit, isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion beidseits. Kein Meningismus, keine Lähmungen, Sensibilität und Motorik intakt. Keine Dysarthrie, keine Aphasie.
Schädel: Keine Prellmarken, keine Druckdolenz über Kalotte oder Gesichtsschädel. Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Klopf- oder Druckdolenz über HWS, BWS oder LWS, Beweglichkeit unauffällig.
Thorax/Abdomen: Stabil, keine Kompressions- oder Fernschmerzen. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Herztöne rein und rhythmisch. Abdomen weich, nicht druckdolent, Darmgeräusche regelrecht.
Becken/Extremitäten: Stabil, keine Prellmarken, Gelenke frei beweglich, Sensibilität und Kraft seitengleich intakt, periphere Pulse allseits palpabel.
Beurteilung: Die Beschwerden werden im Rahmen eines leichten Schädel-Hirn-Traumas interpretiert. In der klinischen Untersuchung finden sich keine Hinweise auf neurologische Defizite oder strukturelle Schädelverletzung. Aufgrund des niedrigen Risikoprofils (kein Bewusstseinsverlust, keine Amnesie, kein Erbrechen, kein Gerinnungshemmer, unauffälliger neurologischer Befund) wurde auf eine sofortige kraniale CT-Bildgebung verzichtet. Eine stationäre Beobachtung mit regelmäßiger Vigilanzkontrolle ist angezeigt; alternativ kann bei stabiler Klinik und Aufklärung über Warnzeichen eine ambulante Beobachtung erfolgen. (Bei durchgeführtem CT: keine Fraktur, keine intrakraniellen Blutungen oder Verschiebungen.)
Prozedere: Klinische Überwachung und regelmäßige neurologische Reevaluation. Instruktion über Re-Kontaktkriterien (neu auftretende Kopfschmerzverstärkung, Erbrechen, Vigilanzminderung, Krampfereignis, fokale Ausfälle). Entlassung bei stabilem Verlauf und unauffälliger Kontrolle nach hausinternem Protokoll.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen. Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstellungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung. Die Patientin berichtet, dass seit heute morgen der suprapubische Blasenkatheter verstopft sei. Hierauf kam es zur Konsultation. Keine Hämaturie, keine abdominellen Schmerzen.
Status: Kathetereintrittsstelle: reizlose Wundverhältnisse. Abdomen: weich, rege DG, suprapubische Druckdolenz.
Zusatzuntersuchung: Sonographie der Blase nach Wechsel des suprapubischen Blasenkatheters: regelrechter Sitz des Katheter-Ballons, maximales Füllungsvolumen 75ml.
Therapie: Komplikationsloser Katheter-Wechsel
Prozedere: Bei komplikationsloser Katheter-Einlage sind in unserem Hause keine weiteren Kontrollen geplant. Wir danken für die weitere Betreuung der Patientin.
Anamnese: 45-jähriger Patient mit plötzlich einsetzenden, stechenden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, betont rechts paravertebral, ohne Ausstrahlung in die Beine. Keine Parästhesien, keine motorischen Schwächen, keine Sensibilitätsstörungen. Red Flags verneint: kein kürzliches Trauma oder Sturz, kein Fieber, kein ungewollter Gewichtsverlust, kein Nachtschmerz, keine bekannte Malignomerkrankung, keine Immunsuppression, kein i.v.-Drogenkonsum, kein kürzliches Wirbelsäulen-OP/Eingriff, keine prolongierte systemische Steroidtherapie, keine bekannte Osteoporose, keine Blasen- oder Mastdarmstörung, keine Sattelästhesie, keine progredienten neurologischen Defizite. Keine Allgemeinsymptome, kein Husten oder HWI-Zeichen. Hausärztlich bisher keine Abklärungen; eingenommene frei verkäufliche Analgetika führten zu teilweiser Linderung. Beruflich sitzende Tätigkeit, kürzlich ungewohnte körperliche Belastung beim Umzug.
Klinischer Status: Wach, orientiert, Vitalparameter stabil, afebril. Schonhaltung, schmerzbedingt vorsichtiger Gang. Inspektion Rücken: keine Rötung, keine Schwellung, keine Hautläsionen. Palpation: druck- und klopfdolente paravertebrale Muskulatur L3–L5 rechtsbetont, keine Stufenbildung der Dornfortsätze. Perkussion der Dornfortsätze reizlos. Beweglichkeit LWS schmerzbedingt reduziert (Flexion/Extension/Rotation). Lasègue- und Bragard-Test beidseits negativ, ISG-Druckzeichen negativ. Neurologie: Motorik beidseits 5/5 (L2–S1), Sensibilität in den Dermatomarealen intakt, Reflexe (ASR/PSR) symmetrisch, kein Pyramidenbahnzeichen.
Beurteilung: Wir interpretierten die Beschwerden im Rahmen eines unspezifischen akuten Rückenschmerzes ohne Hinweise auf radikuläre Symptomatik oder strukturelle spezifische Ursache. Klinisch zeigten sich keine Red Flags oder neurologische Defizite, sodass auf eine notfallmässige Bildgebung verzichtet wurde. Laborchemisch zeigten sich normwertige Entzündungsparameter, Elektrolyte und eine normwertige Nierenfunktion.
Therapie und Prozedere: Stufengerechte Analgesie mit nicht-steroidalen Antirheumatika in Standarddosierung. Wärmeanwendung und schonende Aktivität im Rahmen der Schmerzgrenze, keine Bettruhe. Frühzeitige Mobilisation und alltagsnahe Bewegung empfohlen. Sofortige Wiedervorstellung bei Zunahme der Schmerzen, neu auftretenden neurologischen Symptomen (Schwäche, Taubheit), Fieber oder Blasen-/Mastdarmstörungen. Geplante Verlaufskontrolle hausärztlich in 1–2 Wochen; bei Persistenz > 4–6 Wochen oder Verschlechterung Zuweisung zur weiterführenden Abklärung.
LWS/Rücken: Paravertebrale Druckdolenz L3–L5 beidseits, Mittellinie ohne Stufe, Haut intakt. Vorbeugetest schmerzlimitiert, Aufrichten erschwert, Lasègue/Bragard beidseits negativ. Neurologie UE: Kraft M5, Sensibilität L2–S1 erhalten, Reflexe (PSR/ASR) symmetrisch, kein motorisches Defizit, kein Reithosenmuster.
Handgelenk rechts: Sichtbare Bajonett-/Dorsalverschiebung mit Weichteilschwellung, Haut intakt, keine offene Verletzung. Deutliche Druckdolenz distal radiusseitig, Tabatière und lunatum indolent. Beweglichkeit des Handgelenks schmerzbedingt deutlich limitiert, v. a. Dorsal-/Palmarflexion und Pronation/Supination; schmerzbedingter Achs-/Stabilitätstest nur vorsichtig. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Anamnese: Der Patient berichtet eine Schnittverletzung am Zeigefinger der rechten Hand durch ein Küchenmesser vor zwei Stunden beim Zerkleinern von Gemüse. Sofortige Blutung, die durch Druck mit einem Tuch gestillt wurde. Keine weiteren Verletzungen, keine Bewusstseinsstörung, keine Medikamenteneinnahme.
Status: Lineare Schnittwunde am dorsalen Aspekt des proximalen Mittelphalangealgelenks des Zeigefingers rechts, Länge 3 cm, Tiefe oberflächlich bis in die Dermis. Wundränder sauber, keine Fremdkörper, keine sichtbare Beteiligung von Sehnen oder Gefässen. Umgebendes Gewebe unauffällig, keine Schwellung, Sensibilität und Motorik distal intakt.
Therapie: Wunddesinfektion und Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung. Lokale Infiltration mit Anästhetikum. Wundadaptation mit vier Einzelknopfnähten. Anlage eines sterilen Wundverbandes.
Prozedere: Wundkontrolle in fünf Tagen auf der Notfallstation. Fadenentfernung nach zehn Tagen durch den Hausarzt.
HWS/Rücken: Kopfhaltung unauffällig, Integument intakt. Mittellinien-Druckdolenz C4–C6, kein Stufenphänomen, paravertebral beidseits muskuläre Verspannung. Aktive Rotation/Neigung schmerzbedingt leicht eingeschränkt, keine radikulären Ausstrahlungen. Neurologie: Kraft der oberen Extremitäten allseits M5, Sensibilität C5–Th1 seitengleich erhalten, keine Dysästhesien, Reflexe BSR/TSR symmetrisch.
Anamnese: 46-jähriger Patient mit plötzlich einsetzenden, ziehenden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlung entlang der rechten Oberschenkelrückseite bis in die laterale Wade. Parästhesien im lateralen Unterschenkel, keine Gangunsicherheit. Kein Fieber, kein ungewollter Gewichtsverlust, kein Nachtschmerz, keine bekannte Malignomerkrankung, keine Immunsuppression, kein i.v.-Drogenkonsum, kein kürzliches Wirbelsäulen-OP/Eingriff, keine prolongierte systemische Steroidtherapie, keine bekannte Osteoporose, keine Blasen- oder Mastdarmstörung, keine Sattelästhesie, keine progredienten neurologischen Defizite. Einnahme von NSAR mit teilweiser Linderung; beruflich überwiegend sitzende Tätigkeit, Schmerzexazerbation beim Husten/Niesen.
Klinischer Status: Wach, orientiert, Vitalparameter stabil, afebril. Schonhaltung mit leichter Rumpfneigung nach links. Palpation: Druckdolenz paravertebral L4–S1 rechts. Beweglichkeit der LWS schmerzbedingt reduziert (Flexion/Rotation). Lasègue-Test rechts positiv bei 40°, links negativ; Bragard rechts positiv. Sensibilität: Hypästhesie im Dermatom L5 rechts. Motorik: Großzehenheber rechts 4/5, übrige Muskelgruppen 5/5. Reflexe: PSR beidseits symmetrisch, ASR rechts abgeschwächt. Keine Blasen-/Mastdarmstörung.
Beurteilung: Wir interpretierten die Beschwerden im Rahmen eines akuten radikulären Lumbalsyndroms bei Verdacht auf Bandscheibenprolaps L5/S1 rechts. Klinisch keine Hinweise auf Cauda-equina-Syndrom oder systemische Erkrankung. Laborchemisch normwertige Entzündungsparameter, Elektrolyte und Nierenfunktion.
Therapie und Prozedere: Stufengerechte Analgesie mit nicht-steroidalen Antirheumatika in Standarddosierung; bei Bedarf Paracetamol. Wärmeanwendung und schonende Aktivität im Rahmen der Schmerzgrenze, keine Bettruhe. Frühzeitige Mobilisation und alltagsnahe Bewegung empfohlen. Sofortige Wiedervorstellung bei Zunahme der Schmerzen, neu auftretender Schwäche, Taubheit, Fieber oder Blasen-/Mastdarmstörungen.
