Diagnose
Commotio cerebri (SHT Grad I)
Anamnese
Notfallmässige Vorstellung nach direktem Schädeltrauma (Sturz/Anprall). Der Patient berichtet über unmittelbar einsetzende Kopfschmerzen und leichte Übelkeit. Keine Bewusstlosigkeit, keine retrograde oder anterograde Amnesie. Kein Erbrechen. Keine Sehstörungen, keine fokal-neurologischen Ausfälle. Vorerkrankungen und Dauermedikation (insb. Antikoagulation) wurden verneint.
Klinischer Status
Wach, allseits orientiert. GCS 15 (E4 V5 M6). Pupillen isokor, mittelweit, prompte Lichtreaktion beidseits. Okulomotorik frei, keine Doppelbilder. Keine Fazialisparese, Gaumensegelstand mittig. Motorik und Sensibilität an allen Extremitäten seitengleich intakt. Koordination (Finger-Nase-Versuch) unauffällig. Romberg-Stehversuch stabil. Schädelkalotte ohne tastbare Frakturstufen oder fluktuierende Hämatome. HWS: Kein Klopf- oder Stauchungsschmerz, Beweglichkeit in allen Ebenen frei.
Beurteilung
Die klinische Symptomatik mit Kopfschmerz und Übelkeit nach adäquatem Trauma ohne fokal-neurologisches Defizit entspricht einer Commotio cerebri. Aufgrund der stabilen Klinik und fehlender Risikofaktoren (keine Antikoagulation, kein Erbrechen, GCS 15) besteht aktuell keine Indikation für eine kranielle Bildgebung (CT-Cranium).
Prozedere
Entlassung in die häusliche Umgebung. Körperliche und kognitive Schonung für 48 Stunden empfohlen (Verzicht auf Sport, Bildschirmarbeit, Fernsehen). Analgetische Therapie bei Bedarf mit Paracetamol 1g bis 4x tgl. Eine schriftliche Instruktion über Warnsymptome (zunehmende Schläfrigkeit, anhaltendes Erbrechen, Wesensveränderung) wurde ausgehändigt. Bei Verschlechterung sofortige Wiedervorstellung.
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Anamnese: Notfalmässige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet, dass er sich beim Spielen mit dem Bruder mit dem Kopf rechts an der Türkante gestossen habe. Keine Commotio Zeichen, keine Wesensänderung.
Status: Ca. 2 cm lange RQW frontal rechts mit deutlicher Schwellung in diesem Bereich. Neurokranium ohne Kompressions- oder klopfdolenz. Gesichtsschädel stabil. Leichte Druckdolenz über HWS rechts, aktiv frei beweglich. Restlicher Bodycheck unauffällig.
Therapie: Desinfektion, Spülung und Naht mit 2 EKN unter LA mit xxx.
Prozedere: Wir bitten um eine Fadenentfernung nach 7-10 Tagen in Ihrer hausärztlichen Sprechstunde. Wir danken für die weitere Betreuung des Patienten.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung. Die Patientin berichtet, dass sie am Vortag einen Auffahrunfall gehabt habe. Sie sei von einem Auto von hinten gerammt worden. Sie sei mit dem Kopf gegen die Kopfstütze angeschlagen. Seither habe sie Nackenschmerzen und Kopfschmerzen. Nach dem Unfall habe sie einmalig erbrochen. Die Patientin gibt an seit dem Unfall immer wieder Schwindel zu haben und verschwommen zu sehen. Einnahme von oralen Kontrazeptiva, ansonsten keine regelmässige Medikamenteneinnahme. Keine Vorerkrankungen bekannt.
Status:
Neurostatus: Wach, orientiert, Sprache unauffällig. Pupillen isokor, mittelweit, rund, direkte sowie konsensuelle Lichtreaktion intakt. Augenbewegungen flüssig, keine Doppelbilder. Trigeminale Sensibilität erhalten, mimische Muskulatur intakt. Gaumensegel und Zungenvorschub mittig. Leichte Schmerzen beim Blick zur Seite.
Wirbelsäule: Klopf und Druckdolenzen über HWK 3-7, keine Klopf und Druckdolenzen über BWS und LWS
Röntgen HWS ap/lateral vom xxxx: Der zervikothorakale Übergang wurde miterfasst. Streckfehlhaltung der zervikalen WS. Erhaltenes dorsales Alignement. Keine WK-Höhenminderung. Kein Anhalt für eine frische ossäre Läsion. Schlanke prävertebrale Weichteile.
Therapie: konservativ
Prozedere: Lokale und systemische Analgesie bei Bedarf. Physiotherapie zur Verbesserung der Gelenks- und Muskelfunktion. Bei Beschwerdepersistenz oder -progredienz soll die Patientin sich morgen erneut melden, damit dann ein MRI Neurocranium zum Ausschluss weiterer Pathologien in die Wege geleitet werden kann. Wiedervorstellung beim Hausarzt Ende dieser Woche. Bei Beschwerdpersistenz oder -progredienz frühzeitige Wiedervorstellung beim Hausarzt oder auf unserer Notfallstation.
Anamnese: Notfallmässige, hausärztliche Zuweisung. Die Patientin/Der Patient präsentierte sich mit Bauchschmerzen welche seit xxx Tagen bestünden. Die Schmerzen seien von krampfartigem Charakter. Die Schmerzen wären initial diffus im Unterbauch gewesen, im Verlauf hätten sich diese in den rechten Unterbauch verlagert. Übelkeit bestünde seit dem Beginn der Beschwerden, kein Erbrechen. Kein Fieber oder Schüttelfrost. Neigung zu Obstipation, letzter Stuhlgang am Morgen des Vorstellungstages.
Keine bisherigen abdominalen Operationen bekannt.
Keine regelmässige Medikamenteneinnahme, keine Allergien bekannt.
Status: Abdomen inspektorisch unauffällig, Darmgeräusche über allen 4 Quadranten. Palpatorisch weich, mässige Druckdolenz im rechten Unterbauch mit lokalisierter Defense und Loslassschmerz. Psoas Zeichen positiv. DRU: Indolent, kein Blut am Fingerling, Sphinktertonus intakt.
Zusatzuntersuchungen: Sonographie Abdomen: Appendix vergrössert (xx mm) Wandstruktur erhalten, keine freie Flüssigkeit darstellbar.
