Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über eine plötzlich aus dem Nichts aufgetretene Atemnot und einen stechenden Schmerz im rechten Brustkorb beim Einatmen. Husten oder Auswurf bestehen nicht. Vor drei Wochen habe er eine längere Flugreise unternommen. Die Beine seien nicht geschwollen, aber er verspüre ein leichtes Spannungsgefühl in der rechten Wade.

Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet über eine akut aufgetretene Atemnot mit pfeifenden Atemgeräuschen. Auslöser sei der Kontakt mit einer Katze gewesen. Sie spüre eine Enge in der Brust und habe trockenen Reizhusten. Das Notfallspray habe sie bereits zweimal angewendet, jedoch ohne anhaltende Besserung. Fieber oder produktiver Husten bestehen nicht.

Hauptdiagnose:
Verdacht auf ambulant erworbene Pneumonie (CAP) des linken Unterlappens (ICD-10: J18.9)
Klinischer Infektaspekt mit neu aufgetretenem Infiltrat im Röntgen-Thorax vom XX.XX.20XX.

Nebendiagnosen:
COPD GOLD Stadium XX (ICD-10: J44.9)
Chronischer Nikotinabusus (ICD-10: F17.2)

Technik:
Röntgen Thorax in zwei Ebenen (p.a. und lateral).

Befund:
Lungen beidseits regelrecht belüftet. Keine pulmonalen Infiltrate oder umschriebenen Herdbefunde. Keine Stauungszeichen. Pleuraergüsse beidseits nicht nachweisbar. Zwerchfelle glatt begrenzt, Recessus costodiaphragmatici frei. Mediastinum mittelständig, nicht verbreitert. Herzgrösse und -konfiguration im Normbereich. Hilusstrukturen regelrecht. Mitabgebildete Skelettanteile ohne frische Frakturen oder osteolytische Prozesse.

Beurteilung:
Es zeigt sich ein unauffälliger Herz-Lungen-Befund. Es finden sich keine Anhaltspunkte für akute entzündliche Infiltrate oder Zeichen einer kardiopulmonalen Dekompensation.

Allgemeinzustand: Leicht bis mässig beeinträchtigter Allgemeinzustand, wach, teilweise atembezogene Unruhe, reduzierte Belastbarkeit, Trinkmenge etwas vermindert. Vitalzeichen: Tachypnoe mit Atemfrequenz von xx/min, Herzfrequenz erhöht (xx/min), periphere Rekapillarisationszeit leicht verlängert, Temperatur tympanal xx,x °C. Haut: Blass-rosig, periorale oder akrale Zyanose bei Aufregung, Schweissneigung. Atmung/Thorax: Ausgeprägte Atemanstrengung mit jugulären, inter- und subkostalen Einziehungen, Verlängerung der Exspiration, zeitweises Nasenflügeln, exspiratorisches Stöhnen möglich, Thorax symmetrisch, ggf. leicht fassförmig. Auskultatorisch generalisiertes Giemen und Brummen über beiden Lungenfeldern, vereinzelte feine Rasselgeräusche basal, kein klar lokalisierter Dämpfungsbefund. Herz/Kreislauf: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne durch Nebengeräusche erschwert beurteilbar, keine sicher abgrenzbare zusätzliche Geräuschbildung, periphere Pulse tastbar. Abdomen: Weich, nicht druckdolent, keine Abwehrspannung, Leberrand durch erhöhten intrathorakalen Druck leicht vorgetrieben, aber weich und nicht druckschmerzhaft, Darmgeräusche regelmässig. Neurologischer Kurzstatus: Wach, ansprechbar, keine Bewusstseinseintrübung, keine fokalen neurologischen Auffälligkeiten.

Lunge: Tachypnoe, rechtsseitige Thoraxexkursion vermindert. Auskultatorisch rechts aufgehobenes/abgeschwächtes Atemgeräusch, links vesikulär; Trachea mittig.

Lungenstatus:
Thorax symmetrisch. Eupnoe. Keine Dyspnoe-Zeichen. Klopfschall allseits sonor. Lungengrenzen bds. gut verschieblich. VAG bds. Keine Rasselgeräusche oder Stridor. Stimmfremitus/Bronchophonie unauffällig.

Die notfallmässige Vorstellung erfolgte aufgrund von plötzlich aufgetretenen, atemabhängigen Thoraxschmerzen rechts und Dyspnoe. Klinisch imponierte ein abgeschwächtes Atemgeräusch rechtsseitig. Im Röntgen Thorax bestätigte sich ein grosser Pneuspalt rechts apikal und lateral ohne Spannungskomponente (Mantelpneu > 2cm). Bei einem jungen Patienten ohne vorbestehende Lungenerkrankung gingen wir von einem primären Spontanpneumothorax aus.

Wir führten in Lokalanästhesie die Einlage einer Thoraxdrainage (Bülau-Position) durch. Darunter entfaltete sich die Lunge im Kontrollbild vollständig. Ein Sog wurde initial nicht angelegt. Da keine persistierende Luftleckage (Fistelung) bestand, konnte die Drainage nach 48 Stunden abgeklemmt und anschliessend komplikationslos entfernt werden. Das Abschlussröntgen zeigte eine vollständig entfaltete Lunge. Wir entliessen den Patienten mit der Empfehlung zur körperlichen Schonung und einem Tauchverbot. Ein operatives Vorgehen ist bei einem Rezidiv zu diskutieren.

Die Zuweisung erfolgte zur Abklärung einer persistierenden Hämoptyse und B-Symptomatik. Im Computertomogramm des Thorax zeigte sich eine spikulierte Raumforderung im rechten Oberlappen sowie vergrösserte mediastinale Lymphknoten. Wir führten eine bronchoskopische Abklärung durch, wobei die transbronchiale Biopsie histologisch ein nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (Adenokarzinom) sicherte. Das kompletierende Staging mittels PET-CT und kraniellem MRI ergab keinen Nachweis von Fernmetastasen (cT2a cN2 cM0).

Der Fall wurde interdisziplinär am Tumorboard besprochen. Aufgrund des mediastinalen Lymphknotenbefalls (N2) wurde die Indikation zu einer neoadjuvanten Radiochemotherapie mit anschliessender Resektion gestellt. Die Lungenfunktionsprüfung bestätigte die Operabilität. Wir haben den Patienten ausführlich über die Diagnose und das therapeutische Vorgehen aufgeklärt und ihn zur Einleitung der Systemtherapie an die Onkologie angebunden. Der Austritt erfolgte in gutem Allgemeinzustand nach Hause.

Inspektion: Links basal reduzierte Thoraxexkursion.

Perkussion: Gedämpfter Klopfschall links basal bis zur mittleren Axillarlinie, fehlende Atemverschieblichkeit ebenda.

Auskultation: Links basal aufgehobenes bzw. deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch mit abgeschwächtem Stimmfremitus. Rechtsseitig vesikuläres Atemgeräusch ohne Nebengeräusche.

Lunge: Tachypnoe mit verlängertem Exspirium, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Auskultatorisch diffus beidseitig exspiratorisches Giemen, teils endexspiratorisch abgeschwächtes Atemgeräusch

Ausschluss einer radiomorphologisch fassbaren pathologischen Veränderung bei XX.

Thoraxaufnahmen in zwei Ebenen (p.a. und lateral).

Altersentsprechender Normalbefund von Herz und Lunge. Kein Nachweis einer frischen pulmonalen Infiltration oder einer Stauung. Keine pleuralen Ergussformationen erkennbar.

Beurteilung

Zusammenfassend ergibt sich bei dem XX-jährigen Patienten aufgrund der vorliegenden radiomorphologischen Kriterien in der Bildgebung vom XX sowie der klinischen Präsentation mit XX der dringende Verdacht auf ein primäres Bronchialkarzinom der XX Lunge. Das aktuelle klinische Staging wird nach Massgabe der vorliegenden Befunde mit cTXX, cNXX, cMXX (entspricht Stadium XX) klassifiziert.

Differenzialdiagnostisch sind bei der vorliegenden Befundkonstellation primär eine pulmonale Metastasierung bei bisher okkultem extrathorakalem Primärtumor, eine atypische infektiologische Genese oder seltener eine granulomatöse Systemerkrankung in Erwägung zu ziehen. Die morphologischen Kriterien sprechen jedoch hochgradig für einen malignen Prozess der Lunge.

Zur definitiven Dignitätsklärung sowie zur histologischen Subtypisierung in ein kleinzelliges (SCLC) oder nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) ist eine bioptische Sicherung mittels XX unumgänglich. Hierbei ist insbesondere die Bestimmung des molekularpathologischen Profils inklusive PD-L1-Status und relevanter Treibermutationen für die weitere Prognoseabschätzung von zentraler Bedeutung. Der aktuelle Performance-Status wird mit einem ECOG von XX eingeschätzt, wobei die pulmonale Funktionsreserve sowie die kardiovaskuläre Belastbarkeit im Hinblick auf die weitere Belastbarkeit einer individuellen ärztlichen Prüfung bedürfen.

Die abschliessende Beurteilung und die Festlegung des weiteren Prozedere erfolgt nach Komplettierung des Stagings im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Erstellung eines individuellen Konzepts.

Jetziges Leiden: Die Patientin in fortgeschrittenem Krankheitsstadium leidet unter quälender Atemnot in Ruhe. Sie verspürt Lufthunger und Angst zu ersticken. Sauerstoffgabe allein bringt keine ausreichende Linderung. Thorakale Schmerzen bestehen nicht. Sie äussert den Wunsch nach einer medikamentösen Linderung der Atemnot und der damit verbundenen Angstzustände.