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Genussmittelanamnese: Der Patient gibt an, regelmässig Alkohol zu konsumieren. Er trinke gewohnheitsmässig ca. zwei bis drei grosse Bier am Feierabend. Am Wochenende komme gelegentlich Wein dazu. Spirituosen werden verneint. Körperliche Entzugssymptome wie Händezittern oder Schweissausbrüche am Morgen treten nach eigenen Angaben nicht auf.
Anamnese
Die notfallmässige Zuweisung erfolgt aufgrund von XX seit XX. Der Patient berichtet über eine akute Symptomatik mit Fokus auf XX. Begleitsymptome wie Fieber, Schüttelfrost oder Nachtschweiss werden verneint. In der medizinischen Vorgeschichte sind XX sowie XX bekannt. Die aktuelle Medikation umfasst XX. Es sind keine Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt. Die häusliche Selbstständigkeit ist gemäss Angaben des Patienten gegeben.
Anamnese
Die notfallmässige Zuweisung erfolgte durch den Rettungsdienst nach einem Hochrasanz-Verkehrsunfall. Der Patient berichtet über eine Frontalkollision als Lenker eines PKW mit einer geschätzten Kollisionsgeschwindigkeit von XX km/h. Die Airbags hätten ordnungsgemäss ausgelöst und der Sicherheitsgurt sei zum Unfallzeitpunkt angelegt gewesen. Eine Bewusstlosigkeit unmittelbar nach dem Ereignis wird vom Patienten verneint. Er berichtet über eine retrograde Amnesie für das eigentliche Unfallgeschehen. Aktuell klagt der Patient über belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule sowie über einen dumpfen Druckschmerz retrosternal im Bereich des Sicherheitsgurtes. Es bestehen keine Dyspnoe und keine Übelkeit. Sensorische Defizite oder motorische Schwächen in den Extremitäten werden explizit verneint. Der Patient gibt an, sich unmittelbar nach dem Unfall selbstständig aus dem Fahrzeug befreit zu haben.
Vorgeschichte / Nebendiagnosen
In der medizinischen Vorgeschichte sind XX bekannt. Aktuell besteht eine regelmässige Medikation mit XX. Relevante Nebendiagnosen umfassen XX. Allergien oder Unverträglichkeiten sind nicht bekannt. Die anamnestischen Angaben bedürfen der klinischen Korrelation und einer individuellen ärztlichen Prüfung im Verlauf der weiteren Diagnostik.
Allgemeinzustand / Vitalparameter:
Patient in gutem AZ, normotropem EZ. Wach, allseits orientiert. Afebril. BD XX/XX mmHg, Puls XX bpm regelmässig, SpO2 XX% (RL), AF XX/min.
Kopf / Hals:
Pupillen isokor, Lichtreaktion prompt bds. Skleren anikterisch, Konjunktiven rosig. Schleimhäute feucht. Schilddrüse nicht vergrössert, schluckverschieblich. Keine zervikale oder supraklavikuläre Lymphadenopathie. Keine Jugularvenenstauung (im 45°-Winkel).
Thorax / Lunge:
Thorax symmetrisch, Atembewegungen seitengleich. Sonorer Klopfschall. Vesikuläres AG bds. Keine Rasselgeräusche, kein Stridor. Stimmfremitus und Bronchophonie unauffällig.
Herz / Kreislauf:
Herzaktion rhythmisch. Herztöne rein, keine Vitien (Mittel- oder Endstadium). Pulse (A. radialis, A. carotis, A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior) bds. kräftig und seitengleich tastbar. Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden.
Abdomen:
Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung. Keine tastbaren Resistenzen. Darmgeräusche in allen vier Quadranten regelrecht, keine Stenosegeräusche. Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Nierenlager bds. indolent.
Extremitäten / Haut:
Haut warm, trocken, normales Kolorit. Keine Ödeme. Keine Varikosis. Keine trophischen Störungen. Lymphknoten axillär und inguinal nicht vergrössert tastbar.
Neurologie (orientierend):
Keine grobmotorischen Defizite. Sensibilität orientierend intakt. Gangbild sicher.
Anamnese:
Der Patient stellt sich aufgrund seit ca. drei Tagen bestehender Rötung und brennender Schmerzen im Bereich der Glans penis vor. Er berichtet über einen begleitenden Juckreiz sowie weissliche Beläge unter der Vorhaut. Ein traumatisches Ereignis wird verneint. Die Miktion sei schmerzfrei, kein Fieber oder allgemeines Krankheitsgefühl. In der Sexualanamnese ergeben sich keine Hinweise auf wechselnde Partner in letzter Zeit.
Status:
Äusseres Genital: Glans penis diffus gerötet, leicht ödematös. Präputium mitbetroffen (Balanoposthitis). Weissliche, rahmige Beläge in der Corona glandis vorhanden. Keine Ulzerationen. Meatus urethrae frei, kein pathologischer Ausfluss. Keine inguinalen Lymphknotenschwellungen. Hoden bds. indolent, unauffällig palpabel.
Beurteilung:
Klinisch zeigt sich das Bild einer akuten Balanoposthitis. Aufgrund der weisslichen Beläge ist eine mykotische Genese (Candidiasis) am wahrscheinlichsten. Differentialdiagnostisch kommt eine irritativ-toxische Reaktion in Betracht.
Prozedere:
Wir haben die Einleitung einer lokalen Therapie mit einer antimykotischen Creme (z.B. Clotrimazol) zweimal täglich über insgesamt 7 bis 10 Tage empfohlen. Der Patient wurde über eine konsequente Intimhygiene mit lauwarmem Wasser unter Verzicht auf reizende Seifen instruiert. Bei Persistenz der Beschwerden unter Therapie oder bei Rezidivneigung sollte eine weitere Abklärung hinsichtlich eines Diabetes mellitus sowie ggf. eine Partnerbehandlung erfolgen. Eine klinische Verlaufskontrolle erfolgt bei Bedarf durch den Hausarzt.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über massiven Durst und sehr häufiges Wasserlassen, auch nachts, seit etwa zwei Wochen. Er habe in dieser kurzen Zeit 5 kg an Gewicht verloren, obwohl er normal esse. Er fühle sich extrem müde und kraftlos. Seit heute Morgen sei ihm übel und er habe Bauchschmerzen. Ein Infekt ging den Beschwerden nicht voraus.
Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet über seit zwei Tagen bestehendes Fieber und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Seit heute Morgen bestünden dumpfe Schmerzen in der rechten Flanke. Das Wasserlösen sei schmerzhaft und häufig. Sichtbares Blut im Urin wird verneint. Übelkeit oder Erbrechen sind nicht aufgetreten.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über eine seit drei Tagen zunehmende Atemnot. Er müsse nachts mit drei Kissen schlafen, da er flach liegend keine Luft bekomme. Zudem seien ihm Wassereinlagerungen an den Unterschenkeln aufgefallen. Eine Gewichtszunahme von 2 Kilogramm in dieser Woche wird bestätigt. Thorakale Schmerzen oder Herzrasen werden verneint.
Jetziges Leiden: Der Patient wird durch den Rettungsdienst zugewiesen. Die Ehefrau berichtet, er sei in den letzten drei Tagen zunehmend schlechter geworden. Er habe kaum noch gegessen und getrunken. Seit heute Morgen reagiere er kaum noch auf Ansprache und wirke schläfrig. Stürze oder akute Schmerzäusserungen seien nicht beobachtet worden. Fieber sei zu Hause nicht gemessen worden.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet, er sei am Morgen in seiner Wohnung aufgewacht und habe sich auf dem Boden liegend wiedergefunden. Er habe starke Muskelschmerzen am ganzen Körper und einen blutigen Zungenbiss bemerkt. An das Ereignis selbst bestehe keine Erinnerung. Eine Urininkontinenz wird bejaht. Zeugen waren nicht anwesend. Vorboten wie ein komisches Gefühl im Magen oder optische Phänomene seien nicht erinnerlich. Vorbekannte Anfallsleiden werden verneint.
Aktuelles Leiden
Die Vorstellung des XX-jährigen Patienten erfolgt durch die Eltern aufgrund von seit XX Tagen bestehendem, progredientem Husten und subfebrilen Temperaturen bis XX °C. Zudem zeigt das Kind eine leicht reduzierte Trinkmenge bei ansonsten unverändertem Appetit. Magen-Darm-Symptome wie Erbrechen oder Diarrhö werden von den Eltern verneint. Das Kind sei tagsüber etwas anhänglicher als gewöhnlich, schlafe jedoch nachts adäquat.
Schwangerschafts-, Geburts- und Entwicklungsanamnese
Die Schwangerschaft verlief komplikationslos. Die Geburt erfolgte reifgeboren spontan in der XX. Schwangerschaftswoche ohne perinatale Anpassungsstörungen. Die frühkindliche Entwicklung zeigt sich altersgemäss. Der Impfstatus ist gemäss Schweizerischem Impfplan vollständig und aktuell.
Vorerkrankungen und Systemanamnese
Es bestehen keine bekannten chronischen Vorerkrankungen oder Voroperationen. Eine Dauermedikation wird verneint. Allergien oder Unverträglichkeiten sind nicht bekannt. In der erweiterten Systemanamnese zeigen sich keine Hinweise auf eine chronische Gedeihstörung oder rezidivierende Infekte. Im familiären Umfeld sind aktuell keine ähnlichen Erkrankungen bekannt.
Anamnese
Die XX-jährige Patientin stellt sich zur gynäkologischen Routinekontrolle vor. Aktuell berichtet sie über einen regelmässigen Menstruationszyklus mit einer Zyklusdauer von XX Tagen und einer Blutungsdauer von XX Tagen. Die Intensität der Blutung wird als normal beschrieben. Dysmenorrhö oder intermenstruelle Blutungen werden verneint. Es bestehen derzeit keine akuten Beschwerden wie Unterbauchschmerzen, Pruritus oder pathologischer Fluor vaginalis. Die letzte Vorsorgeuntersuchung erfolgte vor XX Monaten ohne pathologischen Befund.
In der gynäkologischen Vorgeschichte finden sich keine relevanten Voroperationen oder schwerwiegenden Erkrankungen. Die Familienanamnese bezüglich Mamma- oder Ovarialkarzinomen ist unauffällig. Relevante internistische Nebendiagnosen bestehen aktuell nicht. Die Patientin verneint die Einnahme einer regelmässigen Medikation, abgesehen von einer oralen Kontrazeption mit XX.
EKG
Normokarder Sinusrhythmus. HF XX bpm. [Lagetyp]-Lagetyp. PQ-Zeit normwertig (XX ms). QRS-Komplex schmal (XX ms). Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag über V3/V4. Keine signifikanten ST-Streckenhebungen oder -senkungen. Keine ST-Streckenhebungen oder -senkungen. T-Wellen regelrecht, keine T-Negativierungen. QTc-Zeit nicht verlängert (XX ms).
Aktuelle Beschwerden
Der XX-jährige Patient stellt sich zur elektiven stationären Aufnahme bei progredienten Beschwerden im Bereich XX vor. Er berichtet über eine seit XX bestehende Schmerzsymptomatik, welche primär unter Belastung auftrete und sich im Verlauf zunehmend als Ruheschmerz manifestiert habe. Die Schmerzqualität wird als XX beschrieben, wobei eine Ausstrahlung in die angrenzenden Segmente XX derzeit verneint wird. Eine wesentliche Besserung durch konservative Therapiemassnahmen, einschliesslich Physiotherapie und analgetischer Medikation, konnte bisher nicht nachhaltig erzielt werden. Die aktuelle Gehstrecke ist auf XX Meter eingeschränkt, was zu einer deutlichen Reduktion der Lebensqualität im Alltag führt.
Vorgeschichte und Systemanamnese
In der orthopädischen Vorgeschichte finden sich vorangehende Interventionen an XX im Jahr XX. Ein traumatisches Ereignis als Auslöser der aktuellen Symptomatik wird explizit verneint. Systemisch berichtet der Patient über eine stabile Gewichtssituation; Fieber oder nächtlicher Schweiss wurden in der letzten Zeit nicht beobachtet. Die anamnestische Abklärung hinsichtlich neurologischer Defizite wie Parästhesien oder motorische Schwächen ergab zum aktuellen Zeitpunkt keinen richtungsweisenden Befund.
Relevante Nebendiagnosen
An relevanten Begleiterkrankungen bestehen ein bekannter Diabetes mellitus Typ XX sowie eine arterielle Hypertonie, welche medikamentös eingestellt sind. Weitere Vorerkrankungen umfassen XX. Die anamnestisch erhobene Dauermedikation sowie bekannte Allergien sind dem separaten Medikamentenblatt zu entnehmen und bedürfen der individuellen ärztlichen Prüfung im Hinblick auf den geplanten stationären Aufenthalt.
Allgemeinstatus / Vitalparameter
Patient in gutem Allgemeinzustand, normotroper Ernährungszustand. Wach, allseits orientiert. Afebril. Blutdruck XX/XX mmHg, Herzfrequenz XX/min, rhythmisch. Sauerstoffsättigung XX % unter Raumluft. Atemfrequenz XX/min.
Haut / Integument
Haut- und sichtbare Schleimhäute rosig, gut durchblutet. Hautturgor normal. Keine Exantheme, Petechien oder Hämatome. Keine Ödeme an den unteren Extremitäten.
Kopf / Hals
Pupillen isokor, mittelweit, prompte Lichtreaktion beidseits. Konjunktiven reizlos, Skleren anikterisch. Gehörgänge frei. Mundschleimhaut feucht, kein Enanthem. Rachen reizlos, Tonsillen unauffällig. Schilddrüse schluckverschieblich, nicht vergrössert. Keine zervikale Lymphadenopathie. Venenstauung bei 45° Oberkörperhochlage negativ.
Thorax / Pulmo
Thorax symmetrisch, Atembewegungen seitengleich. Sonorer Klopfschall beidseits. Vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche oder Giemen. Stimmfremitus und Bronchophonie unauffällig.
Cor
Herztöne rein, rhythmisch. Keine Herzgeräusche. Spitzenstoss im 5. ICR links in der Medioklavikularlinie tastbar.
Abdomen
Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung. Keine Resistenzen tastbar. Leber und Milz nicht vergrössert palpabel. Regelmässige Darmgeräusche in allen Quadranten. Nierenlager beidseits klopfadolent. Keine Inguinalhernie.
Extremitäten / Bewegungsapparat
Gelenke frei beweglich, keine Schwellungen oder Rötungen. Pulse der A. radialis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior beidseits kräftig tastbar. Keine Varikosis.
Neurologie (orientierend)
Hirnnerven II-XII klinisch unauffällig. Motorik und Sensibilität an allen Extremitäten grobneurologisch intakt. Eigenreflexe seitengleich auslösbar. Keine Meningismuszeichen.
Die Patientin berichtet über eine aktuelle Besserung. Die zuvor bestehenden Ohrenschmerzen seien mittlerweile vollständig abgeklungen. Laufende Nase bestehe nicht mehr. Vor drei Tagen sei dem Patienten etwas übel gewesen und sie habe einmalig erbrochen. Seit drei Tagen bestehe zudem ein breiiger Durchfall ohne Blutbeimengungen. Schmerzen beim Urinlösen werden verneint.. Heute kein Durchfall mehr. Keine sonstigen Beschwerden.
Anamnese: Der Patient berichtet über eine seit mehreren Monaten/Jahren langsam progrediente Beugefehlstellung des Ring- und Kleinfingers der rechten/linken Hand. Schmerzen bestehen primär nicht, jedoch zeigt sich eine zunehmende funktionelle Beeinträchtigung im Alltag, insbesondere beim Flachauflegen der Hand (positives Table-Top-Phänomen) sowie beim Greifen von größeren Gegenständen. Keine vorangegangenen Traumata der Hohlhand bekannt. Familienanamnese hinsichtlich Fibromatosen (M. Dupuytren, M. Ledderhose) positiv/negativ.
Status Hand rechts/links: Inspektorisch zeigt sich eine kräftige, längsverlaufende Strangbildung palmarseitig über dem IV. und V. Strahl. Typische Hauteinziehungen und Grübchenbildung über den betroffenen Metakarpalköpfen. Palpatorisch derbe, nicht druckdolente Knotenbildungen in der Hohlhand.
Beweglichkeit: Streckdefizit im MCP-Gelenk D IV von ca. XX° und im PIP-Gelenk von ca. XX°. D V zeigt ein Streckdefizit im MCP-Gelenk von XX°. Der Table-Top-Test ist beidseits positiv. Faustschluss ist bei erhaltener Beugefähigkeit der betroffenen Finger komplett möglich. Fingerspreizen diskret eingeschränkt.
Neurologie/Vaskularisation: Sensibilität der Fingerbeeren D I-V seitengleich unauffällig. Kapillarfüllzeit < 2s. Keine Atrophie der intrinsischen Handmuskulatur.
Beurteilung: Klinisch gesicherter Morbus Dupuytren der rechten/linken Hand, Stadium II/III nach Tubiana. Aufgrund der progredienten Kontraktur und des positiven Table-Top-Tests besteht eine klare Operationsindikation zur Wiederherstellung der Handfunktion.
Procedere: Wir empfehlen die operative Sanierung mittels partieller Aponeurektomie. Der Patient wurde über die Art des Eingriffs sowie die spezifischen Risiken (insb. Verletzung der Digitalnerven, Rezidivgefahr, Wundheilungsstörungen und CRPS) ausführlich aufgeklärt. Postoperativ ist eine frühfunktionelle Beübung unter krankengymnastischer Anleitung sowie die Anlage einer nächtlichen Streckquengelschiene für ca. 3 Monate vorgesehen. Analgetische Absicherung mittels NSAR bei Bedarf.
Jetziges Leiden: Er habe vor 24h das letzte Mal Alkohol getrunken. Er berichtet über starkes Zittern der Hände, Schweissausbrüche und innere Unruhe. Ihm sei übel und er habe keinen Appetit. Schlafstörungen und Albträume seien vorhanden. Optische oder akustische Halluzinationen sowie Krampfanfälle werden aktuell verneint.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über eine stetige Gewichtszunahme von 5 kg im letzten Jahr. Er bewege sich beruflich bedingt kaum und ernähre sich unregelmässig. Thorakale Beschwerden oder Atemnot bei Belastung werden verneint. Er fühle sich jedoch im Alltag rasch erschöpft. In der Familienanamnese sind Herzinfarkte beim Vater und ein Diabetes mellitus bei der Mutter bekannt.
Keine weiteren Textbausteine mehr.
Anamnese: Notfallmässige Vorstellung. Die Patientin berichtet, dass sie seit xxx starke Schmerzen und eine Druckdolenz im linken Unterschenkel verspüre. Keine Flugreise oder längere Immobilisation in letzter Zeit. Keine Dyspnoe, kein Herzrasen, kein Schwindel.
Lokalstatus Unterschenkel links/rechts: Integument intakt. Wade weich und druckdolent. Dezente Schwellung der Wade im distalen Drittel mit 2cm Umfangsdifferenz.
Mayr-, Peyrzeichen positiv, Hohmann-Zeichen negativ. Bewegungsumfang allseits vollumfänglich erhalten mit Kraftgrad M5/5. Sensibilität allseits erhalten. A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior kräftig palpabel. Gangbild unauffällig.
Duplexsonographie Unterschenkel links/rechts vom xxx : Thrombose V. tibialis anterior und posterior links/rechts. V. poplitea frei.
Anamnese:
Der Patient berichtet über ein direktes Trauma auf das Kniegelenk im Rahmen eines Sturzes. Seither bestehen belastungsabhängige Schmerzen sowie eine Schwellung im betroffenen Bereich. Eine Instabilität oder Blockierungserscheinungen werden verneint. An Vorerkrankungen sind keine relevanten Pathologien bekannt, insbesondere bestehen keine chronischen Gelenkleiden. Allergien oder Unverträglichkeiten werden verneint. Eine Dauermedikation besteht aktuell nicht.
Status Knie:
Haut intakt, keine Rötung. Lokale Schwellung und Hämatomverfärbung über der Patella/Vorderseite. Druckdolenz fokal über dem betroffenen Areal, Gelenkspalt frei. Kein intraartikulärer Erguss, tanzende Patella negativ. ROM schmerzbedingt endgradig eingeschränkt, keine mechanische Sperre. Bandstabilität (Lachman, Schubladen, Kollateralbänder) klinisch intakt. DMS distal unauffällig.
Beurteilung und Prozedere:
Es zeigt sich das Bild einer unkomplizierten Knieprellung ohne Hinweis auf eine ligamentäre oder ossäre Verletzung. Wir empfehlen die Fortführung der symptomatischen Therapie mit lokaler Kühlung, Hochlagerung und bedarfsweiser Analgesie mit NSAR. Eine schmerzadaptierte Vollbelastung ist gestattet. Bei Persistenz der Beschwerden oder Zunahme der Schwellung sollte eine radiologische Abklärung mittels Röntgen oder MRI erfolgen.
Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet über heftige Drehschwindelattacken, die typischerweise beim Umdrehen im Bett oder beim Bücken auftreten. Der Schwindel dauere nur wenige Sekunden an und sistiere in Ruhe wieder komplett. Begleitend bestehe eine Übelkeit ohne Erbrechen. Ein Hörverlust oder Ohrgeräusche werden verneint. Der Schwindel sei sehr belastend, trete aber ausschliesslich bei Kopfbewegungen auf. Ein Dauerschwindel wird verneint.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über akut aufgetretene, stechende Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich. Diese strahlen über das Gesäss in das rechte Bein bis in den Fuss aus. Husten und Pressen verstärken die Beschwerden deutlich. Ein kribbelndes Taubheitsgefühl an der Aussenseite des Unterschenkels wird angegeben. Störungen beim Wasserlösen oder Stuhlgang werden verneint. Ein Taubheitsgefühl im Genitalbereich besteht nicht. Fieber oder Nachtschweiss werden ebenfalls verneint.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über seit gestern bestehendes hohes Fieber und Schüttelfrost. Er habe einen produktiven Husten mit grünlichem Auswurf. Beim tiefen Einatmen spüre er einen stechenden Schmerz im rechten Brustkorb. Die körperliche Belastbarkeit sei massiv eingeschränkt. Ein kürzlicher Auslandaufenthalt wird verneint.
Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet über eine seit Wochen anhaltende gedrückte Stimmung und Interessenverlust. Sie könne sich über nichts mehr freuen und habe keinen Antrieb für den Alltag. Morgens sei die Stimmung am schlechtesten. Sie leide unter Durchschlafstörungen und Grübelzwang. Der Appetit sei vermindert. Konkrete Suizidgedanken oder -pläne werden auf Nachfrage verneint.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über eine plötzlich aufgetretene Schwäche des rechten Armes und Beines. Diese sei am Morgen der Vorstellung um ca. 08:00 Uhr beim Frühstücken bemerkt worden. Zudem sei das Sprechen mühsam und verwaschen gewesen. Kopfschmerzen oder Übelkeit werden verneint. Vorboten wie vorübergehende Sehstörungen oder Gefühlsstörungen in den Tagen zuvor bestanden nicht. Bluthochdruck ist in der Eigenanamnese bekannt.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über einen kurzzeitigen kompletten Bewusstseinsverlust am Morgen der Vorstellung. Dieser trat nach längerem Stehen in einer warmen Umgebung auf. Dem Ereignis seien prodromale Symptome wie Schwarzwerden vor den Augen und Schweissausbruch sowie Übelkeit vorausgegangen. Die Bewusstlosigkeit habe laut Augenzeugen weniger als eine Minute gedauert. Nach dem Ereignis sei er rasch wieder vollständig orientiert gewesen. Ein Zungenbiss oder Urinabgang sowie rhythmische Zuckungen werden fremdanamnestisch verneint. Palpitationen oder thorakale Druckgefühle bestanden vor dem Ereignis nicht. In der Familie seien keine Fälle von plötzlichem Herztod bekannt.
Jetziges Leiden: Der Patient stellt sich notfallmässig vor aufgrund von zu Hause gemessenen Blutdruckwerten von 220 zu 110 mmHg. Er berichtet über einen seit dem Morgen bestehenden diffusen druck im Kopf sowie eine innere Unruhe. Thorakale Beschwerden sowie Angina pectoris und Dyspnoe werden verneint. In der Eigenanamnese ist eine arterielle Hypertonie bekannt. Die verordnete Medikation wurde jedoch in den letzten drei Tagen vergessen. Als weiterer Triggerfaktor wird eine aktuelle psychosoziale Belastungssituation am Arbeitsplatz angegeben.
Vegetative Anamnese: Der Patient berichtet über einen guten Appetit und ein stabiles Körpergewicht. Fieber oder Nachtschweiss werden verneint. Der Schlaf sei erholsam. Stuhlgang und Wasserlassen funktionieren regelrecht und beschwerdefrei. Atmung und Kreislauf sind subjektiv unauffällig.
Jetziges Leiden: Die Patientin stellt sich vor aufgrund von starken, halbseitigen Kopfschmerzen rechts. Der Schmerzcharakter sei pochend und nehme bei körperlicher Alltagsaktivität wie Treppensteigen zu. Begleitend bestünden eine ausgeprägte Übelkeit sowie eine Empfindlichkeit gegenüber Licht und Lärm. Sehstörungen oder ein Flimmern vor den Augen als Vorbote werden verneint. Ähnliche Kopfschmerzen seien aus der Vergangenheit bekannt und treten periodisch auf.
Jetziges Leiden: Der Patient stellt sich vor bei seit 14 Tagen bestehendem intermittierendem Fieber bis 39.2 Grad Celsius. Dieses tritt vorwiegend abends auf. Begleitend berichtet er über ausgeprägten Nachtschweiss. Dieser mache einen Wäschewechsel erforderlich. Zudem habe er ungewollt 3 kg in zwei Wochen abgenommen. Kopfschmerzen oder Lichtscheu sowie Nackensteifigkeit werden verneint. Es bestehen keine Sinusitisbeschwerden oder Halsschmerzen. Kardiopulmonal werden Husten und Auswurf sowie Atemnot verneint. Gastrointestinal bestehen keine Bauchschmerzen oder Diarrhoe. Urogenital werden keine Dysurie oder Flankenschmerzen angegeben. Gelenkschwellungen oder Hautausschläge wurden nicht bemerkt. Eine Reiseanamnese in den letzten 6 Monaten ist negativ. Tierkontakte und erinnerliche Zeckenstiche werden verneint.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über eine seit vier Wochen bestehendes ausgeprägtes Durstgefühl mit einer Trinkmenge von ca. 4 Litern Wasser täglich. Parallel dazu beschreibt er häufiges Wasserlösen sowie eine Nykturie von 3 bis 4 Mal pro Nacht. Dies führe zu einer erheblichen Schlafstörung. Trotz erhaltenem Appetit habe er in diesem Zeitraum ungewollt 6 kg an Körpergewicht verloren. Weiterhin klagt er über eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen sowie intermittierend verschwommenes Sehen. Akute Infektzeichen oder Fieber sowie abdominelle Schmerzen werden verneint. In der Familienanamnese ist ein Diabetes mellitus Typ 2 bei der Mutter bekannt.
Aktuelle Beschwerden
Der XX-jährige Patient stellt sich zur kardiologischen Kontrolluntersuchung vor. Aktuell berichtet er über eine uneingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit im Alltag. Es bestehen keine belastungsabhängigen Thoraxschmerzen, kein retrosternales Druckgefühl und keine Ausstrahlung in die Arme oder den Kiefer. Eine Dyspnoe wird auch bei grösserer körperlicher Belastung verneint. Orthopnoe oder paroxysmale nächtliche Dyspnoe liegen nicht vor. Zudem werden Synkopen, Präsynkopen sowie Palpitationen oder Herzstolpern verneint.
Vorgeschichte und Risikoprofil
In der kardialen Vorgeschichte sind keine vorangegangenen Myokardinfarkte, aortokoronaren Bypass-Operationen oder perkutanen Koronarinterventionen bekannt. Das kardiovaskuläre Risikoprofil umfasst einen therapierten arteriellen Hypertonus sowie eine bekannte Dyslipidämie. Ein aktiver oder ehemaliger Nikotinabusus wird verneint. In der Familienanamnese ergeben sich keine Hinweise auf vorzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen oder plötzliche Herztode bei erstgradig Verwandten.
Relevante Nebendiagnosen
Es besteht ein medikamentös gut eingestellter Diabetes mellitus Typ 2 ohne bekannte mikrovaskuläre oder makrovaskuläre Endorganschäden. Sonstige relevante Vorerkrankungen werden vom Patienten verneint.
Anamnese
Der XX-jährige Patient stellt sich notfallmässig aufgrund von seit einigen Stunden bestehenden, retrosternalen Thoraxschmerzen vor. Die Beschwerden seien akut aufgetreten, von dumpfem Charakter und zeigten keine Ausstrahlung in den linken Arm oder Kiefer. Es werden keine begleitende Dyspnoe, kein Schwindel und keine vegetativen Symptome wie Nausea oder Schweissausbrüche angegeben. In den anamnestischen Nebendiagnosen ist ein medikamentös eingestellter arterieller Hypertonus bekannt. Kardiale Vorerkrankungen oder respiratorische Infekte in der jüngsten Vorgeschichte werden verneint.
Anamnese nach Stromunfall (Niederspannung):
Der Patient stellt sich nach einer akuten Exposition gegenüber Niederspannung (ca. XX Volt) am heutigen Tag vor etwa XX Stunden zur weiteren Abklärung vor. Der Stromfluss erfolgte nach Angaben des Patienten von XX nach XX. Die Kontaktdauer betrug circa XX Sekunden. Eine stattgehabte Synkope, ein Bewusstseinsverlust oder eine retrograde Amnesie für das Ereignis werden explizit verneint. Ein Sturzereignis infolge einer unwillkürlichen Muskelkontraktion fand nicht statt. Aktuell klagt der Patient über XX. Kardiale Beschwerden wie Thoraxschmerzen, ein Druckgefühl retrosternal oder Palpitationen liegen zum Zeitpunkt der Befragung nicht vor. Neurologische Defizite, insbesondere Parästhesien, Sensibilitätsstörungen oder Paresen der betroffenen Extremitäten, werden verneint. Systemische Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel traten seit dem Vorfall nicht auf.
Vorgeschichte und Nebendiagnosen:
In der medizinischen Vorgeschichte sind insbesondere XX bekannt. Es besteht kein dokumentiertes kardiologisches Leiden, insbesondere keine vorbekannten Rhythmusstörungen oder eine koronare Herzkrankheit. Ein Herzschrittmacher oder ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) ist nicht vorhanden. Die letzte Tetanus-Impfung erfolgte im Jahr XX. Die Indikation zur weiteren Überwachung oder Diagnostik ist individuell gemäss geltenden Richtlinien klinisch zu prüfen.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über dauerhafte Rückenschmerzen im Lendenbereich. Die Schmerzintensität liege aktuell bei 7 von 10 auf der visuellen Analogskala. Die Schmerzen würden ihn nachts wecken und die Lebensqualität stark einschränken. Die bisherige Schmerzmedikation bringe keine ausreichende Linderung mehr. Lähmungserscheinungen oder Taubheitsgefühle in den Beinen werden verneint.
Jetziges Leiden: Der Patient stellt sich zur jährlichen kardiologischen Kontrolle vor. Er sei im Alltag beschwerdefrei und körperlich gut belastbar. Thorakale Druckgefühle oder Atemnot treten auch beim Sport nicht auf. Palpitationen oder Schwindel werden verneint. Die verordnete Medikation inklusive Thrombozytenaggregationshemmer werde konsequent eingenommen.
Jetziges Leiden: Die Patientin wird zur Abklärung einer mikrozytären Anämie zugewiesen. Sie berichtet über eine seit mehreren Monaten progrediente Leistungsminderung und Müdigkeit. Bereits beim Treppensteigen über ein Stockwerk trete eine Belastungsdyspnoe auf. Zudem bemerke sie einen vermehrten diffusen Haarausfall sowie brüchige Fingernägel. Auf Nachfrage werden gastrointestinale Beschwerden wie Bauchschmerzen oder Übelkeit sowie Veränderungen der Stuhlgewohnheiten verneint. Es wird kein Teerstuhl und kein sichtbares Frischblut beobachtet. Die Menstruationsanamnese ergibt eine regelmässige und sehr starke Regelblutung von über 5 Tagen Dauer. Die Ernährung sei ausgewogen. Eine rein vegetarische oder vegane Diät wird verneint.
Der XX-jährige Patient stellt sich aufgrund einer Riss-Quetsch-Wunde an der [Lokalisation] vor. Das Trauma ereignete sich durch [Traumabeschreibung]. Aktuell bestehen Schmerzen im Bereich der Verletzung. Voroperationen oder Vorverletzungen an der betroffenen Extremität sind [nicht bekannt/bekannt]. Der Tetanusimpfschutz ist [aktuell/unbekannt/wurde aufgefrischt].
StatusRiss-Quetsch-Wunde [Lokalisation]. Länge XX cm, Breite XX cm, Tiefe XX cm. Wundverhältnisse [sauber/verschmutzt]. Keine sichtbaren Fremdkörper. Sensomotorik und Durchblutung distal der Verletzung intakt.
ProzedereNach ausgiebiger Spülung mit [Lösung] und Desinfektion erfolgte die chirurgische Wundversorgung. Die Wunde wurde mit XX Einzelknopfnähten unter Verwendung von [Fadenmaterial] adaptiert. Zusätzlich wurden Steri-Strips appliziert. Die Versorgung erfolgte mittels Verband und Pflaster. Zur weiteren Stabilisierung wurde eine Schiene für XX Wochen angepasst. Ein Kontrolltermin beim Hausarzt zur Wundkontrolle sowie zum Fadenzug ist in XX Wochen vorgesehen. Ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis wurde für XX Tage ausgestellt und dem Patienten mitgegeben.
Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, dass sie den Haushalt nicht mehr alleine bewältigen könne. Das Einkaufen falle ihr zunehmend schwer und sie sei dabei auf Hilfe angewiesen. Sie fühle sich allgemein schwächer und unsicher auf den Beinen. Die Medikamente würden durch den Sozialdienst gerichtet, da sie die Einnahme sonst vergesse. Akute Schmerzen oder Stürze in den letzten Wochen werden verneint.
Anamnese: Notfallmäßige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet über einen Sturz auf den Hinterkopf am heutigen Tag. Er sei ausgerutscht und rücklings zu Boden gefallen. Keine Bewusstlosigkeit, keine Ereignisamnesie, kein Krampfanfall. Keine Sehstörungen, keine Taubheitsgefühle oder Schwächen in den Extremitäten. Kein Blut aus Nase oder Ohren. Seit dem Sturz klagt er über Kopfschmerzen im Hinterkopf und leichte Übelkeit. Kein Erbrechen, keine Schwindelgefühle. Keine Vorerkrankungen bekannt, keine regelmäßige Medikamenteneinnahme, keine Allergien.
Status:
Neurologisch: Wach, allseits orientiert, kooperativ. GCS 15 (E4 V5 M6). Pupillen rund, mittelweit, isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion beidseits. Kein Meningismus, keine Lähmungen, Sensibilität und Motorik intakt. Keine Dysarthrie, keine Aphasie.
Schädel: Keine Prellmarken, keine Druckdolenz über Kalotte oder Gesichtsschädel. Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Klopf- oder Druckdolenz über HWS, BWS oder LWS, Beweglichkeit unauffällig.
Thorax/Abdomen: Stabil, keine Kompressions- oder Fernschmerzen. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Herztöne rein und rhythmisch. Abdomen weich, nicht druckdolent, Darmgeräusche regelrecht.
Becken/Extremitäten: Stabil, keine Prellmarken, Gelenke frei beweglich, Sensibilität und Kraft seitengleich intakt, periphere Pulse allseits palpabel.
Beurteilung: Die Beschwerden werden im Rahmen eines leichten Schädel-Hirn-Traumas interpretiert. In der klinischen Untersuchung finden sich keine Hinweise auf neurologische Defizite oder strukturelle Schädelverletzung. Aufgrund des niedrigen Risikoprofils (kein Bewusstseinsverlust, keine Amnesie, kein Erbrechen, kein Gerinnungshemmer, unauffälliger neurologischer Befund) wurde auf eine sofortige kraniale CT-Bildgebung verzichtet. Eine stationäre Beobachtung mit regelmäßiger Vigilanzkontrolle ist angezeigt; alternativ kann bei stabiler Klinik und Aufklärung über Warnzeichen eine ambulante Beobachtung erfolgen. (Bei durchgeführtem CT: keine Fraktur, keine intrakraniellen Blutungen oder Verschiebungen.)
Prozedere: Klinische Überwachung und regelmäßige neurologische Reevaluation. Instruktion über Re-Kontaktkriterien (neu auftretende Kopfschmerzverstärkung, Erbrechen, Vigilanzminderung, Krampfereignis, fokale Ausfälle). Entlassung bei stabilem Verlauf und unauffälliger Kontrolle nach hausinternem Protokoll.
Allgemeinzustand/Vigilanz: Wacher, kooperativer Patient in gutem Allgemeinzustand und gepflegtem Erscheinungsbild. Allseits orientiert, GCS 15. Sprache deutlich, adäquate Kontaktaufnahme.
Vitalparameter: Afebril. Puls regelmässig, normofrequent. Arterieller Blutdruck im Normbereich. SpO2 unter Raumluft normwertig. Atemfrequenz im Normbereich.
Kopf/Hals: Pupillen isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion. Skleren anikterisch, Konjunktiven rosig. Mundschleimhaut feucht. Hals frei beweglich, keine Nackensteife. Jugularvenen nicht gestaut. Schilddrüse nicht vergrössert palpabel.
Thorax/Lunge: Thoraxform regelrecht, Atemexkursion beidseits symmetrisch. Perkussion sonor über allen Feldern. Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Nebengeräusche. Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, keine Zeichen der Atemnot.
Herz/Kreislauf: Herztöne rein, rhythmisch, keine Nebengeräusche. Kein peripheres Pulsdefizit. Periphere Pulse der A. radialis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior beidseits gut tastbar. Keine Unterschenkelödeme. Rekapillarisationszeit normwertig.
Abdomen: Weich und indolent, ohne Abwehrspannung. Keine palpablen Resistenzen. Darmgeräusche regelmässig über allen Quadranten. Leberrand nicht vergrössert tastbar, Milz nicht tastbar. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent.
Extremitäten/Peripherie: Warm und gut durchblutet, seitengleich beweglich ohne Schmerzen. Keine Schwellungen, keine Druckdolenz der Waden. Keine Gelenkergüsse, keine Fehlstellungen.
Neurologie: Hirnnerven grobkursorisch intakt. Keine Paresen, Tonus unauffällig. Motorik und Sensibilität allseits erhalten. Koordination unauffällig. Stand und Gang sicher.
Haut/Lymphknoten: Integument intakt, rosig, keine Zyanose, kein Ikterus, keine Exantheme oder Petechien. Hautturgor erhalten. Zervikale, axilläre und inguinale Lymphknoten nicht vergrössert palpabel.
Psychischer Status: Unauffälliger Affekt, adäquates Verhalten, geordneter Gedankengang.
Aktuelle Beschwerden
Der XX-jährige Patient stellt sich aufgrund einer seit XX Wochen progredienten Belastungsdyspnoe vor, welche aktuell beim Treppensteigen in den XX. Stock (entspricht NYHA II-III) auftritt. Begleitend berichtet der Patient über ein intermittierendes, dumpfes retrosternales Druckgefühl bei zügigem Gehen auf ebener Strecke. Diese Symptomatik sistiere regelmässig nach einer kurzen körperlichen Ruhepause von etwa XX Minuten. Eine Ausstrahlung der Beschwerden in den linken Arm, den Hals oder den Oberbauch wird verneint. Es besteht keine Ruhedyspnoe, keine Orthopnoe und keine paroxysmale nächtliche Dyspnoe. Der Patient verneint zudem Palpitationen, Synkopen oder Schwindelepisoden.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Vorgeschichte
In der kardiovaskulären Vorgeschichte ist eine arterielle Hypertonie seit XX Jahren bekannt, die unter bestehender Medikation lückenhaft eingestellt ist. Des Weiteren besteht eine dokumentierte Dyslipidämie. Der Nikotinabusus ist mit XX pack years aktiv. In der Familienanamnese findet sich ein kardiovaskuläres Ereignis beim Vater, welcher im Alter von XX Jahren einen Myokardinfarkt erlitt. Ein Diabetes mellitus oder eine bekannte chronische Niereninsuffizienz werden verneint.
Relevante Nebendiagnosen und vegetative Anamnese
Als relevante Nebendiagnose besteht eine asymptomatische Hyperurikämie. Die vegetative Anamnese ist bis auf eine leichte Nykturie (XX-mal pro Nacht) unauffällig. Es wird kein ungewollter Gewichtsverlust und kein Nachtschweiss angegeben. Die Belastbarkeit im Alltag ist durch das thorakale Druckgefühl und die Dyspnoe mässig eingeschränkt.
