Der XX-jährige Patient stellt sich aufgrund einer Riss-Quetsch-Wunde an der [Lokalisation] vor. Das Trauma ereignete sich durch [Traumabeschreibung]. Aktuell bestehen Schmerzen im Bereich der Verletzung. Voroperationen oder Vorverletzungen an der betroffenen Extremität sind [nicht bekannt/bekannt]. Der Tetanusimpfschutz ist [aktuell/unbekannt/wurde aufgefrischt].
StatusRiss-Quetsch-Wunde [Lokalisation]. Länge XX cm, Breite XX cm, Tiefe XX cm. Wundverhältnisse [sauber/verschmutzt]. Keine sichtbaren Fremdkörper. Sensomotorik und Durchblutung distal der Verletzung intakt.
ProzedereNach ausgiebiger Spülung mit [Lösung] und Desinfektion erfolgte die chirurgische Wundversorgung. Die Wunde wurde mit XX Einzelknopfnähten unter Verwendung von [Fadenmaterial] adaptiert. Zusätzlich wurden Steri-Strips appliziert. Die Versorgung erfolgte mittels Verband und Pflaster. Zur weiteren Stabilisierung wurde eine Schiene für XX Wochen angepasst. Ein Kontrolltermin beim Hausarzt zur Wundkontrolle sowie zum Fadenzug ist in XX Wochen vorgesehen. Ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis wurde für XX Tage ausgestellt und dem Patienten mitgegeben.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Wirbelsäule: Keine Achsenabweichung ersichtlich. Integument über der Wirbelsäule reizlos und intakt. Keine palpable Stufenbildung keine Myogelose, keine para-/vertebrale Druck-/Klopfdolenz, kein Stauchungsschmerz. Keine aktive oder passive Bewegungseinschränkung der HWS, BWS und LWS. Inklination, Reklination, Seitneigung und Rotation schmerzfrei möglich. Zehen- und Strichgang möglich. Lasègue- und umgekehrtes Lasègue-Zeichen beidseits negativ. PSR +/+, ASR +/+, AddSR +/+, Babinski negativ. Sensibilität über allen Dermatomen seitengleich erhalten. Keine Krafteinschränkung in der Einzelkraftprüfung.
ISG: Keine Druckdolenz, Mennell-Zeichen negativ, kein Vor-/Rücklaufphänomen.
Schulter links/rechts: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem AC-/SC-Gelenk, der Clavicula, der Skapula und dem proximalen Humerus insbesondere dem Sulcus intertubercularis. Schürzen- und Nackengriff unauffällig, keine aktive oder passive Bewegungseinschhränkung: Anteversion/Retroversion 170°/0°/40°, Ad-/Abduktion 40°/0°/180°, Innen-/Aussenrotation 95°/0°/80°. Lift-Off-Test negativ, Jobe-Test negativ, Infraspinatus-Test negativ, Palm-Up-Test negativ, kein Panful-Arc, Neer-Test negativ. Kein Klaviertastenphänomen, Body-Cross-Test negativ. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik intakt.
