Allgemeinstatus / Vitalparameter
Patient in gutem Allgemeinzustand, normotroper Ernährungszustand. Wach, allseits orientiert. Afebril. Blutdruck XX/XX mmHg, Herzfrequenz XX/min, rhythmisch. Sauerstoffsättigung XX % unter Raumluft. Atemfrequenz XX/min.
Haut / Integument
Haut- und sichtbare Schleimhäute rosig, gut durchblutet. Hautturgor normal. Keine Exantheme, Petechien oder Hämatome. Keine Ödeme an den unteren Extremitäten.
Kopf / Hals
Pupillen isokor, mittelweit, prompte Lichtreaktion beidseits. Konjunktiven reizlos, Skleren anikterisch. Gehörgänge frei. Mundschleimhaut feucht, kein Enanthem. Rachen reizlos, Tonsillen unauffällig. Schilddrüse schluckverschieblich, nicht vergrössert. Keine zervikale Lymphadenopathie. Venenstauung bei 45° Oberkörperhochlage negativ.
Thorax / Pulmo
Thorax symmetrisch, Atembewegungen seitengleich. Sonorer Klopfschall beidseits. Vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche oder Giemen. Stimmfremitus und Bronchophonie unauffällig.
Cor
Herztöne rein, rhythmisch. Keine Herzgeräusche. Spitzenstoss im 5. ICR links in der Medioklavikularlinie tastbar.
Abdomen
Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung. Keine Resistenzen tastbar. Leber und Milz nicht vergrössert palpabel. Regelmässige Darmgeräusche in allen Quadranten. Nierenlager beidseits klopfadolent. Keine Inguinalhernie.
Extremitäten / Bewegungsapparat
Gelenke frei beweglich, keine Schwellungen oder Rötungen. Pulse der A. radialis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior beidseits kräftig tastbar. Keine Varikosis.
Neurologie (orientierend)
Hirnnerven II-XII klinisch unauffällig. Motorik und Sensibilität an allen Extremitäten grobneurologisch intakt. Eigenreflexe seitengleich auslösbar. Keine Meningismuszeichen.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
