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Herz: Herztöne rein und rhythmisch, keine vitientypischen Geräusche. Halsvenen nicht gestaut. Hepatojugulärer Reflux negativ, keine Ödeme.
Es erfolgte eine Tetanus-Impfung und Wundversorgung. Eine lokale Anästhesie mit xxx x% und Spülung mit 10 ml NaCl 0.9 % wurden gemacht. Wir nähen die Wunde mit xx Stichen mit xxx X.X. Die Patientin wurde darauf hingewiesen, dass sie sich bei entzündlichen Zeichen erneut vorstellen muss. Faden entfernen nach xx Tagen beim Hausarzt (Tetanus-Auffrischimpfung)
Pleurapunktion durchgeführt von xxx am xx.xx.xxx:
Indikation: Diagnostische /therapeutische Pleurapunktion
Aufklärung: schriftlich/mündlich/keine
Lagerung: Sitzend/Linksseitenlage/Rechtsseitenlage
Ultraschall: xxx
Ablauf: Desinfektion mit xxx, steriles Abdecken, Lokalanästhesie mit xxx, Hautschnitt mit Skalpellklinge, Punktion mit xxx, Punktion von ca. x ml gelblicher/bluting tingierter/blutiger Flüssigkeit.
Material: ad Zytologie und Chemie, inkl. BGA
Status:
Thorax: stabil, keine Prellmarken, kein Hämatom. Sternumkompressionsschmerz. Druckdolenz parasternal links. Keine Krepitation über Rippen oder Sternum palpabel. Auskultation unauffällig, Perkussion symmetrisch sonor. Herzauskultation unauffällig.
Th. / Proc.: Schmerzadaptierte Analgesie. Der Patient wurde darauf hingewiesen, dass die Schmerzen über längere Zeit bestehen können. Bei Auftreten von Dyspnoe sowie Hämoptoe sofortige Wiedervorstellung bei uns.
Befund:
Inspektorisch unauffällig. Keine Schwellung, Rötung oder Überwärmung. Keine Druckschmerzen über dem PSR und PSU. Radioulnargelenk stabil. Tabatiere und Gyon Loge nicht druckdolent. Kein knöcherner Druckschmerz über dem Scaphoid und den übrigen Ossa metacarpalia. Mittelhandknochen nicht druckdolent. Fingerbeweglichkeit in Extension und Flexion unauffällig. Faustschluss intakt ohne Rotationsfehler. Kein Anhalt für eine Läsion der oberflächlichen und tiefen Beugesehnen bei aktiver Flexion in Mittel – und Endgelenk. Keine Instabilität des Daumengrundgelenkes im Vergleich zur kontralateralen Seite.
Procedere:
Zur Ruhigstellung und Analgesie wurde eine Fingerschiene angelegt. Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.
Lunge: Auskultatorisch normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sonorer Klopfschall.
Herz: Herztöne normokard, rhythmisch und rein, keine vitientypischen Geräusche, keine Strömungsgeräusche in den Karotiden. Orthotoper Herzspitzenstoss, kein Schwirren palpabel. Halsvenen nicht gestaut, hepatojugulärer Reflux negativ, keine Ödeme. Pulse an allen Extremitäten palpabel.
Ultraschall Urogenital: Niere re mm, li mm, beide normal konfiguriert, Blase unauffällig, Urin vor Miktion ml, nach Miktion ml, Prostata unauffällig, ccm.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung nach OSG-Distorisonstrauma. Der Patient berichtet dass er heute beim Sport mit dem linken/rechten Fuss weggeknickt sei. Jetzt habe er Schmerzen und eine Schwellung über dem lateralen Malleolus. Belastung des Gelenkes sei kaum möglich. Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien, keine Noxen.
Status OSG links/rechts: Integument intakt, ausgeprägte Schwellung über dem Malleolus lateralis. Bewegungsumfang schmerzbedingt eingeschränkt Dorsalextension-Plantarflexion x°-0°-x°. Druckdolenz über dem medialen und lateralen Malleolus. Druckdolenz über dem Ligg. fibulotalare anterius, fibulocalcaneare und Ligg. deltoideum. Fibulaköpfchen dolent/indolent, kein Unterschenkelkompressionsschmerz, Druckdolenz über der vorderen Syndesmose. kein axialer Stauchungsschmerz. Basis Os metatarsale V indolent. Kein Talusvorschub . pDMS intakt.
Zusatzuntersuchung: OSG rechts ap/lateral, Unterschenkel rechts ap/lateral vom xxx: Kein Hinweis auf frische ossäre Läsionen, regelrechte Gelenkstellung.
Therapie: konservativ mit Sprunggelenksorthese und Bedarfsanalgesie
Procedere: Ruhigstellung in einer Sprunggelenksorthese für initial 5 Tage. Anschliessend Vorstellung beim Hausarzt zur Verlaufskontrolle. Bei Beschwerdepersistenz Tragen der Schiene für insgesamt 6 Wochen, die ersten 3 Wochen Tag und Nacht, die letzten 3 Wochen nur tagsüber. Abschlusskontrolle beim Hausarzt. Schmerzadaptierte Teilbelastung bei erlaubter Vollbelastung, sobald möglich. Während der Dauer der Teilbelastung ist eine Thromboseprophylaxe mit xxx erforderlich. Bis zur möglichen Vollbelastung Arbeitsunfähigkeit xxx%.
Cor: normokarder, rhythmischer Puls, reine Herztöne ohne Herzgeräusche, Halsvenen in 45° nicht gestaut, HJR negativ, keine peripheren Ödeme, periphere Pulse allseits palpabel.
Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern ohne Nebengeräusche.
Abdomen: weich, normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz, keine palpablen Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent.
Enoral: reizlos, unauffällig.
Skelettstatus: Wirbelsäule klopfindolent.
Befund Sprunggelenk:
Der Patient betritt das Untersuchungszimmer objektiv beschwerdefrei/hinkend/mit Unterarmgehstützen. Inspektorisch besteht eine Schwellung/hämatöse Schwellung über der Malleolengabel/Malleolus medialis/Malleolus lateralis. Keine Druckschmerzen über dem Verlauf des LFTA/LFTP/LFC/Deltaband. Keine knöchernen Druckschmerzen über dem Malleolus lateralis, medialis und dem Calcaneus. Die Syndesmose ist nicht druckdolent. Aktive Dorsalextension/Plantarflexion 30/0/40°. Passiv kann die Extension gehalten werden. Kein pathologischer Talusvorschub. Keine Instabilität.
Befund Achillessehne:
Palpation der Achillessehne ohne Diskontinuität. Thompson Test nicht pathologisch. Keine Schmerzangabe unter manuellem Druck auf die hohe Fibula.
Procedere Sprunggelenksorthese:
Eine intemittierende Hochlagerung, ergänzt durch Kühlung und Anlage von Voltarensalbenverbänden zur Schwellungsreduktion sollte durchgeführt werden. Bedarfsgerechte Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.
Im weiteren Verlauf kann eine Sprunggelenksorthese für maximal 6 Wochen angelegt werden. Die Mobilisation sollte unter Vollbelastung erfolgen.
Zusatz bei fehlender Belastungsfähigkeit:
Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Eine Sprunggelenksorthese sollte im Verlauf für die Dauer von maximal 6 Wochen angelegt werden. Ab dem 7. Tag kann der Übergang zur schmerzadaptierten Vollbelastung in der Orthese erfolgen. Eine Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen ist zur Befundkontrolle empfohlen.
Zusatz Fraktur (z.B. Weber A), welche konservativ geführt werden kann oder ein operativer Eingriff nach Weichteilkonsolidierung sekundär durchgeführt werden kann und der Patient temporär ambulant zu führen ist:
Eine Unterschenkelschiene wurde angepasst. Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Aufgrund der Frakturmorphologie ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde erbeten. Eine Terminvereinbarung ist unter xxx zu jeder Zeit und gerne möglich.
Primäre Beurteilung bei Ankunft:
Herz- und Lungenstillstand (zentral kein Puls); bei klarem Therapieplan REA nein, Verzicht auf Wiederbelebungsmassnahmen
Sekundäre Beurteilung:
Temperatur xx° (Ohr); GCS 3, Pupillen in starrer Mydriasis, Schädelkalotte palpatorisch intakt, kein Ausfluss aus Nase oder Ohren, etwas erbrochenes Material im Mund; keine äussere Gewaltsspuren, keine Hämatome, peripherer Venenkatheter am rechten Unteram, reizlos; keine Herztöne bei zentraler Auskultation; Füsse zyanotisch, Zeichen einer chronischen venösen Insuffizienz bds.; Narbe pektoral links (Schrittmacher), Unterbauch rechts, Hüfte rechts und Knie links, alle reizlos; keine Rigor mortis, Livores mortis noch nicht sicher identifizierbar
Formale Todesfeststellung um xxx
- Totesflecken an Fersen und Gesäss, blauviolett, wenig ausgeprägt, eindrückbar; weiterhin keine Rigor mortis
- Pacemaker entfernt, zur Kardiologie (X Spital) per interne Post verschickt
Kein Perikarderguss, kein Hinweis auf freie Flüssigkeit (Morison-Pouch, Koller-Pouch oder Douglas), kein Pneumothorax.
Aszitespunktion von xxx am xx.xx.xxxx:
Indikation: Diagnostische /therapeutische Aszitespunktion
Aufklärung: schriftlich/mündlich/keine
Ultraschall: xxx
Ablauf: Desinfektion mit xxx, steriles Abdecken, Lokalanästhesie mit xxx, Hautschnitt mit Skalpellklinge, Punktion mit xxx, Punktion von ca. xx ml gelblicher/bluting tingierter/blutiger Flüssigkeit.
Material: ad Zytologie und Chemie
Ultraschall Schilddrüse: Isthmus unauffällig, SD re ml, li ml, bds normal konfiguriert.
Status:
Clavicula links: Integument intakt, leichte Schwellung und Hämatom über dem lat. Drittel der Clavicula. Palpatorische Druckdolenzen über lat. Drittel der Clavicula, keine Stufe tastbar. Sensibilität regelrecht. Elevation im Schultergelenk schmerzbedingt inkonklusiv.
Schulter links: Integument intakt, keine Schwellung, kein Hämatom. Keine Druckdolenzen. Durchblutung und Sensibilität regelrecht. Motorik durch Schmerzen über Clavicula inkonklusiv. Abduktion bis __° möglich, Elevation schmerzbedingt nicht möglich. Flexion/Extension __°-0-__°.
Hand links: pDMS intakt.
Zusatzuntersuchungen:
Rx Schulter rechts ap und Neer vom __: Kein Hinweis auf ossären Läsionen
Rx Thorax pa/lateral stehend vom __: Kein Hinweis auf Pneumothorax, keine ossären Läsionen
Th./Proc.: Mitella-Schlinge zur vorübergehenden Ruhigstellung der rechten Schulter. Bewegung und Belastung nach Massgabe der Beschwerden. Bedarfsanalgesie. Bei Beschwerdepersistenz Vorstellung in der hausärztlichen Sprechstunde.
Primary Survey:
A: Atemwege frei
B: SatO2 xx % unter RL, Normopnö, symmetrische vesikuläre Atemgeräusche und sonore Perkussionsgeräusche, Schmerzen bei Rippen-Palpation (6-10) links mit spürbarem Knacken, ansonsten Thorax stabil, kein Hautemphysem
C: Bauch weich, Becken stabil, lange Röhrenknochen unauffällig, RR Arm rechts 139/95 mmHg, HF 90/min, Rekapzeit < 2 Sekunden, periphere Pulse ohne Defizit gut tastbar, keine äussere Blutung sichtbar, regelmässige, normokarde reine Herztöne, keine Herzgeräusche, keine Halsvenenstauung, kein Hepato-Jugulärer Reflux, keine peripheren Ödeme, keine Zeichen einer venösen Insuffizienz,
D: GSC 15, Pupillen rund, isokor und normal lichtreagibel, pDMS intakt
E: keine Noxen, normotherm
Secondary Survey:
Dorsales Flankenhämatom links 10 cm x 12 cm, mehrere kleinere Hämatome am linken Unterarm, keine Klopf-/Druckdolenz der Wirbelsäule, Extremitäten uneingeschränkt frei beweglich
Kein Klopfschmerz auf Hohe der Nierenlager, keine Druckdolenz über der Blase
Normale Darmgeräusche über alle 4 Quadranten, kein Rüttelschmerz, weiche Bauchdecken, keine Druckdolenz, keine Abwehrspannung, keine Loslassschmerzen, Appendizitiszeichen unauffällig, keine Organomegalie, keine Zeichen von Hernien, rektale Untersuchung nicht gemacht
Tachykardes Vorhofflimmern xx/min, Linkslagetyp, QRS Dauer normwertig xx ms, regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QTc-Zeit normwertig xx ms, keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörungen.
EKG vom xxxx: NcSR, LLT, R/S Umschlag über V3/V4, keine De- oder Repolarisationsstörungen
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
Abdomen: Inspektion unauffällig, keine Narben, keine Venenzeichnung, nicht ausladend, nicht ikterisch. Rege Darmgeräusche über allen Quadranten. Tympanitischer Klopfschall über allen Quadranten. Kein Rüttelschmerz, Bauchdecke weich, keine Abwehrspannung kein Peritonismus. Keine Druckdolenzen, Murphy-Zeichen negativ, kein un-/gekreuzter Loslassschmerz. Keine palpablen Resistenzen. Lebergrenze XX Querfinger unter dem Rippenbogen. Milz nicht palpabel. Psoaszeichen negativ. Nierenlogen bds. klopfindolent.
DRU: Inspektion unauffällig, normaler Sphinktertonus, kein Blut oder Meläna am Fingerling, keine pathologischen Resistenzen, nicht schmerzhaft, Prostata normal gross und indolent.
Psychopathologischer Befund: Gepflegtes Erscheinungsbild. Kleidungsstil altersgemäß. Im Kontakt freundlich, mitteilungsbereit, zugewandt. Stimme in unauffälliger Lautstärke, dabei wirkt die Sprachmodulation unauffällig. Wach und bewusstseinsklar. Zu allen Qualitäten voll orientiert. Lang- und Kurzzeitgedächtnis sowie Konzentration subjektiv und objektiv unauffällig. 3 von 3 Begriffen werden nach 10 Minuten erinnert. Auffassung ungestört. Gute Abstraktion in der Sprichwortprüfung. Formales Denken geordnet, von unauffälliger Geschwindigkeit. Keine Sinnestäuschungen. Keine inhaltlichen Denkstörungen. Keine Ich-Störungen. Keine Ängste. Keine Zwänge. Stimmung subjektiv euthym und objektiv euthym. Gute affektive Schwingungsfähigkeit. Antrieb, Interesse und Freudempfinden ungestört. Psychomotorisch unauffällig. Keine Suizidgedanken und -intentionen. Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft gegeben.
Ultraschall Abdomen: Schallqualität gut. Leber unauffällig, Gallenblase steinfrei, Pankreas normal konfiguriert, V. portae und D. choledochus normalkalibrig, Milz mm, Niere rechts mm, links mm, beide normal konfiguriert, Aorta mm, keine retroperitonealen LK, Blase gefüllt ohne Wandunregelmässigkeiten, Prostata/Uterus unauffällig.
Anamnese:
Vorstellung durch Rettungsdienst bei hausärzlicher Einweisung. Am Vortag habe er einen schweren Gegenstand (>5kg) angehoben. Hiernach plötzlich einsetzende lumbale Beschwerden. Tramadolgabe durch ÄBD, jedoch keine Besserung. Kein Malignom bekannt, keine B-Symptomatik. Kein Infekt in der Anamnese. Miktion und Defäkation anamnestisch regelrecht. Keine Sensibilitätsstörungen. Keine Injektion/Infiltration in den vergangenen Tagen.
Befund:
Inspektorisch achs – und lotgerechte Wirbelsäule. Kein DS über den Proc. spinosi und den Facettengelenken. ISG frei. Lasuege Test negativ. Eine Druckdolenz findet sich links gluteal mit Angabe der Schmerzausstrahlung nach distal in den Oberschenkel ziehend ohne Dermatombezug. Die Kraftgrade der unteren Extremitäten sind allseits 5/5. pDMS intakt. Keine Reithosenanästhesie.
Procedere:
Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.
Bei Beschwerdeperistenz Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen und Einleitung einer Krankengymnastik zur Kräftigung der Rücken – und Bauchmuskulatur. Begleitend ist eine Wärmetherapie empfohlen.
XX-jähriger Patient in *** AZ und *** EZ, BD **/** mmHg, HF **/min, T **°C, sO2 **%
Kopf/Hals: Konjunktiven reizlos, kein Ikterus. Sinus und Mastoid klopfindolent. Schilddrüsenuntersuchung unauffällig: keine Knoten, gut verschieblich. Zahnstatus saniert. Keine Lymphknoten palpabel. Zunge feucht, nicht belegt. Rachenring nicht gerötet, Tonsillen nicht geschwollen, Uvula mittig. Gehörgang und Trommelfelle reizlos.
Herz/Gefässe: Herztöne regelmässig, rein, leise; keine pathologischen Herzgeräusche. Keine peripheren Pulsdefizite. Carotiden ohne Strömungsgeräusche. Periphere Pulse allseits palpabel. Halsvenen nicht gestaut; HJR negativ. Keine Varikosis; keine Ödeme.
Pulmo: allseits vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche, sonorer Klopfschall, untere Lungengrenzen symmetrisch frei verschieblich
Abdomen: Narben reizlos. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Bauchdecke weich, keine Abwehrspannung, kein Rüttel- oder Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine tastbaren Resistenzen. Keine Hepatosplenomegalie. Nierenlager klopfindolent. Rektal nicht untersucht.
Neurologie: Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert. GCS 15, kein Meningismus. Keine Kraftminderung, kein Absinken im Arm-/Bein-Vorhalte-Versuch. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). Mimische Muskulatur: seitengleich innerviert, Oculomotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Zungenmotorik symmetrisch. Reflexe BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese, Lasègue-Zeichen beidseits negativ.
Extremitäten/Wirbelsäule: Trophik, Tonus, passive und aktive Motilität sowie grobe Kraft an oberen und unteren Extremitäten im Seitenvergleich unauffällig. Integument unauffällig. Keine Zyanose. Wirbelsäule gut beweglich, klopfindolent.
Lymphknoten: Cervical, axillär und inguinal keine vergrösserten LK tastbar.
XX-jähriger Patient in *** AZ und *** EZ, BD **/** mmHg, HF **/min, T **°C, sO2 **%
Kopf/Hals: Konjunktiven reizlos, kein Ikterus. Sinus und Mastoid klopfindolent. Schilddrüsenuntersuchung unauffällig: keine Knoten, gut verschieblich. Zahnstatus saniert. Keine Lymphknoten palpabel. Zunge feucht, nicht belegt. Rachenring nicht gerötet, Tonsillen nicht geschwollen, Uvula mittig. Gehörgang und Trommelfelle reizlos.
Herz/Gefässe: Herztöne regelmässig, rein, leise; keine pathologischen Herzgeräusche. Keine peripheren Pulsdefizite. Carotiden ohne Strömungsgeräusche. Periphere Pulse allseits palpabel. Halsvenen nicht gestaut; HJR negativ. Keine Varikosis; keine Ödeme.
Pulmo: allseits vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche, sonorer Klopfschall, untere Lungengrenzen symmetrisch frei verschieblich
Abdomen: Narben reizlos. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Bauchdecke weich, keine Abwehrspannung, kein Rüttel- oder Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine tastbaren Resistenzen. Keine Hepatosplenomegalie. Nierenlager klopfindolent. Rektal nicht untersucht.
Neurologie: Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert. GCS 15, kein Meningismus. Keine Kraftminderung, kein Absinken im Arm-/Bein-Vorhalte-Versuch. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). Mimische Muskulatur: seitengleich innerviert, Oculomotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Zungenmotorik symmetrisch. Reflexe BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese, Lasègue-Zeichen beidseits negativ.
Extremitäten/Wirbelsäule: Trophik, Tonus, passive und aktive Motilität sowie grobe Kraft an oberen und unteren Extremitäten im Seitenvergleich unauffällig. Integument unauffällig. Keine Zyanose. Wirbelsäule gut beweglich, klopfindolent.
Lymphknoten: Cervical, axillär und inguinal keine vergrösserten LK tastbar.
Abdomen: Normale Darmgeräusche in allen Quadranten. Weiche Bauchdecke, keine Druckdolenzen, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Kein Loslassschmerz, kein Peritonismus. Murphy-Sign negativ. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. Rektal nicht untersucht.
Befund:
Inspektorisch unauffällig. Keine Rötung, Schwellung, Überwärmung. Extension/Flexion 0/0/150°. Pronation/Supination 80/0/80°. Keine Druckschmerzen über dem Epicondylus medialis und lateralis. Keine Druckschmerzen über dem Radiuskopf und dem Olecranon. Im Vergleich zur kontralateralen Seite keine vermehrte mediale oder laterale Aufklappbarkeit. Pronation/Supination und Dorsalextension/Palmarflexion gegen Widerstand nicht schmerzhaft.
Procedere:
Eine intemittierende Kühlung und Anlage von xxx-salbenverbänden der betroffenen oberen Extremität ist empfohlen. Bedarfsgerechte Analgesie mit xxx und xxx als Magenschutz. Bei Beschwerdeperistenz empfehlen wir eine Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen.
Zusatz Radiuskopffraktur konservativ:
Eine Oberarmschiene zur temporären Ruhigstellung wurde angelegt. Diese sollte für 7 Tage belassen werden. Hiernach Ablage und Einleitung einer frühfunktionellen Therapie unter Respektierung der Schmerzgrenze. Röntgenverlaufskontrolle am 7. Tag zum Ausschluss einer sekundären Dislokation. Im Falle einer sekundären Dislokation ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde zur Festlegung des weiteren Procedere zu jeder Zeit und gerne möglich.
Zusatz Radiuskopffraktur operativ:
Eine Oberarmschiene zur temporären Ruhigstellung wurde angelegt. Eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde zur Festlegung des weiteren Procedere ist am Folgetag vorgesehen.
Befund:
Der Patient betritt das Untersuchungszimmer objektiv beschwerdefrei/hinkend/mit Unterarmgehstützen. Im Stand zeigt sich eine plantigrade Fußachse bei regelrechtem Längsgewölbe/abgeflachtes Längsgewölbe mit Rückfußvalgus. Inspektorisch keine Schwellung über dem Mittel – und Vorfuß. Keine Druckschmerzen über dem Chopart-und Lisfranc-Gelenk. Keine Druckschmerzen über der MFK V Basis und dem Großzehengrundgelenk. Auch die MFK Köpfchen II – V sind beschwerdefrei. Die Zehenbeweglichkeit wird aktiv demonstriert. Die Inversion/Eversion, die Plantarflexion und die Dorsalextension gegen Widerstand werden aktiv demonstriert. pDMS unauffällig.
Procedere Fuß:
Eine intemittierende Hochlagerung, ergänzt durch Kühlung und Anlage von xxx-salbenverbänden zur Beschwerdelinderung/Schwellungsreduktion sind empfohlen. Bedarfsgerechte Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.
Die untere Extremität kann vollbelastet werden.
Zusatz Fraktur (konservative Führung/sekundärer operativer Eingriff im Verlauf):
Ein Vorfußentlastungsschuh/Pflasterzügelverband wurde angelegt. In diesem kann die linke/rechte untere Extremität voll belastet werden.
Eine Unterschenkelschiene wurde angepasst. Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Aufgrund der Frakturmorphologie ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde erbeten. Eine Terminvereinbarung ist unter xxx zu jeder Zeit und gerne möglich.
Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung am nach OSG-Distorisonstrauma. Der Patient berichtet dass er heute beim arbeiten einen Absatz/Stufe übersehen habe und mit dem linken/rechten Fuss weggeknickt sei. Jetzt habe er Schmerzen und eine Schwellung über dem lateralen Malleolus. Belastung des Gelenkes sei möglich. Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien, keine Noxen.
Status: OSG links/rechts: Integument intakt, Schwellung und leichtes Hämatom über dem lateralen Malleolus. Bewegungsumfang uneingeschränkt. Wenig Druckdolenz über dem lateralen Malleolus und über dem Ligg. fibulotalare anterius, fibulocalcaneare. Fibulaköpfchen indolent. Keine Druckdolenz über der vorderen Syndesmose. kein axialer Stauchungsschmerz. Basis Os metatarsale V indolent. Kein Talusvorschub. pDMS intakt.
Zusatzuntersuchungen: Röntgen OSG links/rechts ap/lateral: Kein Hinweis auf frische ossäre Läsionen.
Therapie/Procedere: Konservative Therapie. Bedarfsanalgesie mit xxx. Schonung/ Kühlung/ Hochlagerung, ggf. Salbenverband. Hausärztliche Kontrolle in x Tagen ggf. mit Reevaluation der Symptomatik. Bei längerer Beschwerdepersistenz oder -progredienz empfehlen wir eine häusärztliche Vorstellung.
xx-jähriger Patient in normalem Ernährungszustand. Grösse ca. cm, Gewicht ca. kg, Blutdruck mmHg, Puls /min regelmässig, Temperatur °C, Sättigung % unter Raumluft, Atemfrequenz /min.
Herz: Reine Herztöne, keine Geräusche, keine Strömungsgeräusche in den Karotiden. Halsvenen nicht gestaut. Hepatojugulärer Reflux negativ. Keine Ödeme. A. dorsalis pedis bds. palpabel.
Lunge: Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sonorer Klopfschall.
Abdomen: Weiche Bauchdecke, keine Druckdolenzen, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Kein Loslassschmerz, kein Peritonismus. Normale Darmgeräusche in allen Quadranten. Murphy-Sign negativ. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. Rektal nicht untersucht.
Bewegungsapparat: Wirbelsäule nicht klopfdolent. Extremitäten aktiv und passiv frei beweglich.
Neurologie: Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert. GCS 15, kein Meningismus. Keine Kraftminderung, kein Absinken im Arm-/Bein-Vorhalte-Versuch. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). N. facialis grobkursorisch unauffällig, Oculomotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Zungenmotorik symmetrisch. Reflexe BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese, Lasègue-Zeichen beidseits negativ.
Lunge: Inspektorisch unauffällig, eupnoe, allseits sonorer Klopfschall, normaler Stimmfremitus, beidseits normale Lungengrenzen mit guter Atemverschieblichkeit. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Atemnebengeräusche, normale Bronchophonie.
Cor: normokarder, rhythmischer Puls, reine Herztöne ohne Herzgeräusche, Halsvenen in 45° nicht gestaut, HJR negativ, keine peripheren Ödeme, periphere Pulse allseits palpabel.
Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern ohne Nebengeräusche.
Abdomen: weich, normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz, keine palpablen Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent.
Enoral: reizlos, unauffällig.
Skelettstatus: Wirbelsäule klopfindolent.
Psychopathologischer Befund: Gepflegtes Erscheinungsbild. Kleidungsstil altersgemäß. Im Kontakt freundlich, mitteilungsbereit, zugewandt. Stimme in unauffälliger Lautstärke, dabei wirkt die Sprachmodulation unauffällig. Wach und bewusstseinsklar. Zu allen Qualitäten voll orientiert. Lang- und Kurzzeitgedächtnis sowie Konzentration subjektiv und objektiv unauffällig. 3 von 3 Begriffen werden nach 10 Minuten erinnert. Auffassung ungestört. Gute Abstraktion in der Sprichwortprüfung. Formales Denken geordnet, von unauffälliger Geschwindigkeit. Keine Sinnestäuschungen. Keine inhaltlichen Denkstörungen. Keine Ich-Störungen. Keine Ängste. Keine Zwänge. Stimmung subjektiv euthym und objektiv euthym. Gute affektive Schwingungsfähigkeit. Antrieb, Interesse und Freudempfinden ungestört. Psychomotorisch unauffällig. Keine Suizidgedanken und -intentionen. Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft gegeben.
xx-jähriger Patient in normalem Ernährungszustand. Grösse ca. cm, Gewicht ca. kg, Blutdruck mmHg, Puls /min regelmässig, Temperatur °C, Sättigung % unter Raumluft, Atemfrequenz /min.
Herz: Reine Herztöne, keine Geräusche, keine Strömungsgeräusche in den Karotiden. Halsvenen nicht gestaut. Hepatojugulärer Reflux negativ. Keine Ödeme. A. dorsalis pedis bds. palpabel.
Lunge: Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sonorer Klopfschall.
Abdomen: Weiche Bauchdecke, keine Druckdolenzen, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Kein Loslassschmerz, kein Peritonismus. Normale Darmgeräusche in allen Quadranten. Murphy-Sign negativ. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. Rektal nicht untersucht.
Bewegungsapparat: Wirbelsäule nicht klopfdolent. Extremitäten aktiv und passiv frei beweglich.
Neurologie: Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert. GCS 15, kein Meningismus. Keine Kraftminderung, kein Absinken im Arm-/Bein-Vorhalte-Versuch. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). N. facialis grobkursorisch unauffällig, Oculomotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Zungenmotorik symmetrisch. Reflexe BSR +/+, PSR +/+, Babinski -/-. Finger-Nase-/Knie-Hacke Versuch fehlerfrei, keine Dysdiadochokinese, Lasègue-Zeichen beidseits negativ.
