Herz: Herztöne rein und rhythmisch, keine vitientypischen Geräusche. Halsvenen nicht gestaut. Hepatojugulärer Reflux negativ, keine Ödeme.

Es erfolgte eine Tetanus-Impfung und Wundversorgung. Eine lokale Anästhesie mit xxx x% und Spülung mit 10 ml NaCl 0.9 % wurden gemacht. Wir nähen die Wunde mit xx Stichen mit xxx X.X. Die Patientin wurde darauf hingewiesen, dass sie sich bei entzündlichen Zeichen erneut vorstellen muss. Faden entfernen nach xx Tagen beim Hausarzt (Tetanus-Auffrischimpfung)

Diagnose OSG-Distorsion rechts/links vom ___ - Vd.a. Teilruptur Lig. ____ Jetziges Leiden Notfallmässige Selbstvorstellung nach einer OSG-Distorsion rechts/links am ____ beim ____(Aktivität). Die Patientin berichtet, sie habe danach nicht mehr abstehen können, heute habe die Schwellung über ___ zugenommen. Bisher keine Schmerzmittel eingenommen. Ansonsten gesunde Patientin. Status Bein rechts/links: Druckdolenz über ____, dort kleines Hämatom. Keine Druckdolenz über Fibulaköpfchen, Maleolus medialis und lateralis, Os naviculare, Basis Os metatarsale V. pDMS intakt. Prozedere OSG-Schiene für 5 Wochen Analgesie bei Bedarf mit NSAR. Thromboseprophylaxe mit ___ solange keine Vollbelastung.

Pleurapunktion durchgeführt von xxx am xx.xx.xxx:
Indikation: Diagnostische /therapeutische Pleurapunktion
Aufklärung: schriftlich/mündlich/keine
Lagerung: Sitzend/Linksseitenlage/Rechtsseitenlage
Ultraschall: xxx
Ablauf: Desinfektion mit xxx, steriles Abdecken, Lokalanästhesie mit xxx, Hautschnitt mit Skalpellklinge, Punktion mit xxx, Punktion von ca. x ml gelblicher/bluting tingierter/blutiger Flüssigkeit.
Material: ad Zytologie und Chemie, inkl. BGA

Status:
Thorax: stabil, keine Prellmarken, kein Hämatom. Sternumkompressionsschmerz. Druckdolenz parasternal links. Keine Krepitation über Rippen oder Sternum palpabel. Auskultation unauffällig, Perkussion symmetrisch sonor. Herzauskultation unauffällig.

Th. / Proc.: Schmerzadaptierte Analgesie. Der Patient wurde darauf hingewiesen, dass die Schmerzen über längere Zeit bestehen können. Bei Auftreten von Dyspnoe sowie Hämoptoe sofortige Wiedervorstellung bei uns.

Befund:

Inspektorisch unauffällig. Keine Schwellung, Rötung oder Überwärmung. Keine Druckschmerzen über dem PSR und PSU. Radioulnargelenk stabil. Tabatiere und Gyon Loge nicht druckdolent. Kein knöcherner Druckschmerz über dem Scaphoid und den übrigen Ossa metacarpalia. Mittelhandknochen nicht druckdolent. Fingerbeweglichkeit in Extension und Flexion unauffällig. Faustschluss intakt ohne Rotationsfehler. Kein Anhalt für eine Läsion der oberflächlichen und tiefen Beugesehnen bei aktiver Flexion in Mittel – und Endgelenk. Keine Instabilität des Daumengrundgelenkes im Vergleich zur kontralateralen Seite.

Procedere:

Zur Ruhigstellung und Analgesie wurde eine Fingerschiene angelegt. Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.

Lunge: Auskultatorisch normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sonorer Klopfschall.

Herz: Herztöne normokard, rhythmisch und rein, keine vitientypischen Geräusche, keine Strömungsgeräusche in den Karotiden. Orthotoper Herzspitzenstoss, kein Schwirren palpabel. Halsvenen nicht gestaut, hepatojugulärer Reflux negativ, keine Ödeme. Pulse an allen Extremitäten palpabel.

Ultraschall Urogenital: Niere re mm, li mm, beide normal konfiguriert, Blase unauffällig, Urin vor Miktion ml, nach Miktion ml, Prostata unauffällig, ccm.

Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung nach OSG-Distorisonstrauma. Der Patient berichtet dass er heute beim Sport mit dem linken/rechten Fuss weggeknickt sei. Jetzt habe er Schmerzen und eine Schwellung über dem lateralen Malleolus. Belastung des Gelenkes sei kaum möglich. Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien, keine Noxen.

Status OSG links/rechts: Integument intakt, ausgeprägte Schwellung über dem Malleolus lateralis. Bewegungsumfang schmerzbedingt eingeschränkt Dorsalextension-Plantarflexion x°-0°-x°. Druckdolenz über dem medialen und lateralen Malleolus. Druckdolenz über dem  Ligg. fibulotalare anterius, fibulocalcaneare und Ligg. deltoideum.  Fibulaköpfchen dolent/indolent, kein Unterschenkelkompressionsschmerz, Druckdolenz über der vorderen Syndesmose. kein axialer Stauchungsschmerz. Basis Os metatarsale V indolent. Kein Talusvorschub . pDMS intakt.

Zusatzuntersuchung: OSG rechts ap/lateral, Unterschenkel rechts ap/lateral vom xxx: Kein Hinweis auf frische ossäre Läsionen, regelrechte Gelenkstellung.

Therapie: konservativ mit Sprunggelenksorthese und Bedarfsanalgesie

Procedere: Ruhigstellung in einer Sprunggelenksorthese für initial 5 Tage. Anschliessend Vorstellung beim Hausarzt zur Verlaufskontrolle. Bei Beschwerdepersistenz Tragen der Schiene für insgesamt 6 Wochen, die ersten 3 Wochen Tag und Nacht, die letzten 3 Wochen nur tagsüber. Abschlusskontrolle beim Hausarzt. Schmerzadaptierte Teilbelastung bei erlaubter Vollbelastung, sobald möglich. Während der Dauer der Teilbelastung ist eine Thromboseprophylaxe mit xxx erforderlich. Bis zur möglichen Vollbelastung Arbeitsunfähigkeit xxx%.

Cor: normokarder, rhythmischer Puls, reine Herztöne ohne Herzgeräusche, Halsvenen in 45° nicht gestaut, HJR negativ, keine peripheren Ödeme, periphere Pulse allseits palpabel.
Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern ohne Nebengeräusche.
Abdomen: weich, normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz, keine palpablen Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent.
Enoral: reizlos, unauffällig.
Skelettstatus: Wirbelsäule klopfindolent.

'-jährige/r Patient/in in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand. Grösse XX cm, Gewicht XX kg Blutdruck XX mmHg, Puls XX bpm regelmässig, Sättigung XX%, Temperatur XX°C. Herz: Reine Herztöne, regelmässige Herzaktion, keine Herzgeräusche, keine Strömungsgeräusche über den Karotiden, kein Pulsdefizit, periphere Pulse allseits palpabel. Keine Unterschenkelödeme. Lunge: Vesikuläre Atemgeräusche über allen Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche. Sonorer Klopfschall. Abdomen: Weiche Bauchdecke, keine Druckdolenzen, keine Resistenzen, kein Loslassschmerz, kein Peritonismus, Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Normale Darmgeräusche in allen Quadranten. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent. Rektal: Nicht untersucht. Kopf/Hals/Integument: Skleren anikterisch. Enoral reizlos. Keine Struma, keine pathologischen Lymphknoten supra- und infraklavikulär und zervikal tastbar. Bewegungsapparat: Wirbelsäule nicht klopfdolent. Extremitäten aktiv und passiv frei beweglich. Neurologie: GCS 15, zeitlich, örtlich, zur Person und Situation vollständig orientiert. Kein Meningismus. Keine Kraftminderung. Muskeltonus normoton. Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen sowie im Gesicht. Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel (direkt und konsensuell). Finger-Folge-Bewegungen fliessend, keine Doppelbilder. Gesichtsfeld grobkursorisch unauffällig. Keine Facialisparese, Gaumensegel hebt symmetrisch, Zungenbewegungen unauffällig. Arm-Vorhalte- und Finger-Nase-Versuch unauffällig, keine Dysdiadochokinese. Romberg und Unterberger sicher, ohne Fallneigung. BSR +/+, PSR +/+, ASR +/+, Babinski -/-.

Befund Sprunggelenk:

Der Patient betritt das Untersuchungszimmer objektiv beschwerdefrei/hinkend/mit Unterarmgehstützen. Inspektorisch besteht eine Schwellung/hämatöse Schwellung über der Malleolengabel/Malleolus medialis/Malleolus lateralis. Keine Druckschmerzen über dem Verlauf des LFTA/LFTP/LFC/Deltaband. Keine knöchernen Druckschmerzen über dem Malleolus lateralis, medialis und dem Calcaneus. Die Syndesmose ist nicht druckdolent. Aktive Dorsalextension/Plantarflexion 30/0/40°. Passiv kann die Extension gehalten werden. Kein pathologischer Talusvorschub. Keine Instabilität.

Befund Achillessehne:

Palpation der Achillessehne ohne Diskontinuität. Thompson Test nicht pathologisch. Keine Schmerzangabe unter manuellem Druck auf die hohe Fibula.

Procedere Sprunggelenksorthese:

Eine intemittierende Hochlagerung, ergänzt durch Kühlung und Anlage von Voltarensalbenverbänden zur Schwellungsreduktion sollte durchgeführt werden. Bedarfsgerechte Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.

Im weiteren Verlauf kann eine Sprunggelenksorthese für maximal 6 Wochen angelegt werden. Die Mobilisation sollte unter Vollbelastung erfolgen.

Zusatz bei fehlender Belastungsfähigkeit:

Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Eine Sprunggelenksorthese sollte im Verlauf für die Dauer von maximal 6 Wochen angelegt werden. Ab dem 7. Tag kann der Übergang zur schmerzadaptierten Vollbelastung in der Orthese erfolgen. Eine Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen ist zur Befundkontrolle empfohlen.

Zusatz Fraktur (z.B. Weber A), welche konservativ geführt werden kann oder ein operativer Eingriff nach Weichteilkonsolidierung sekundär durchgeführt werden kann und der Patient temporär ambulant zu führen ist:

Eine Unterschenkelschiene wurde angepasst. Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Aufgrund der Frakturmorphologie ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde erbeten. Eine Terminvereinbarung ist unter xxx zu jeder Zeit und gerne möglich.

RECHTS/LINKS: VFC vollkomprimierbar. Distale VIE, VF proximal und VFP mit physiologischem Flussmuster. VF auf ganzer Länge vollkomprimierbar. V. pop. vollkomprimierbar, suffizient. Tibialis-posteriores und fibulares Venenbündel vollkomprimierbar, regelrechter Fluss bei distaler Kompression. Muskelvenen im Gastrocnemius medialis, lateralis und M. Soleus vollkomprimierbar. VSM und VSP ohne Hinweise auf oberflächliche Venenthrombose.

Primäre Beurteilung bei Ankunft:

Herz- und Lungenstillstand (zentral kein Puls); bei klarem Therapieplan REA nein, Verzicht auf Wiederbelebungsmassnahmen

Sekundäre Beurteilung:

Temperatur xx° (Ohr); GCS 3, Pupillen in starrer Mydriasis, Schädelkalotte palpatorisch intakt, kein Ausfluss aus Nase oder Ohren, etwas erbrochenes Material im Mund; keine äussere Gewaltsspuren, keine Hämatome, peripherer Venenkatheter am rechten Unteram, reizlos; keine Herztöne bei zentraler Auskultation; Füsse zyanotisch, Zeichen einer chronischen venösen Insuffizienz bds.; Narbe pektoral links (Schrittmacher), Unterbauch rechts, Hüfte rechts und Knie links, alle reizlos; keine Rigor mortis, Livores mortis noch nicht sicher identifizierbar

Formale Todesfeststellung um xxx

- Totesflecken an Fersen und Gesäss, blauviolett, wenig ausgeprägt, eindrückbar; weiterhin keine Rigor mortis

- Pacemaker entfernt, zur Kardiologie (X Spital) per interne Post verschickt

Kein Perikarderguss, kein Hinweis auf freie Flüssigkeit (Morison-Pouch, Koller-Pouch oder Douglas), kein Pneumothorax.

Aszitespunktion von xxx am xx.xx.xxxx:

Indikation: Diagnostische /therapeutische Aszitespunktion
Aufklärung: schriftlich/mündlich/keine
Ultraschall: xxx
Ablauf: Desinfektion mit xxx, steriles Abdecken, Lokalanästhesie mit xxx, Hautschnitt mit Skalpellklinge, Punktion mit xxx, Punktion von ca. xx ml gelblicher/bluting tingierter/blutiger Flüssigkeit.
Material: ad Zytologie und Chemie

Schmerzen: keine Mobilität: Hilfsmittel: keine, maximale Gehstrecke: uneingeschränkt Sturzanamnese: keine Stürze im letzten Jahr Schwindel: nein Frakturen/Knochen: Keine vorangegangenen Frakturen, keine Knochendichtemessung, Supplemente (Vitamin D/Kalzium), keine medikamentöse Osteoporosebehandlung. Kardiopulmonal: Keine Angina pectoris, keine Dyspnoe, kein Husten/Auswurf, keine Beinödeme Gastrointestinal: Keine Obstpiation, keine Inkontinenz, kein Laxantiengebrauch, keine Nausea, kein Erbrechen, kein Reflux Ernährung: Appetit normal, keine Dysphagie, keine Zahnprothesen Ober-/Unterkiefer. Gewicht: Kein Gewichtsverlust, Normalgewicht: unbekannt Harnwege: Keine Inkontinenz, keine Dysurie, keine Pollakisurie, keine Nykturie Schlaf: Keine Ein- / Durchschlafstörung, keine Schlafmedikation Visus: keine Brille, keine Veränderung in letzter Zeit. Gehör: keine Schwerhörigkeit, kein Hörgerät. Kognition: Keine Konzentrationsstörung, keine Vergesslichkeit Emotion: keine gedrückte Stimmungslage, Antriebslosigkeit verneint. Allergien: keine bekannt. Noxen: Nikotin: nein, Alkohol: nein Fieber in letzter Zeit: nein Nachtschweiss: nein

Status:
Clavicula links: Integument intakt, leichte Schwellung und Hämatom über dem lat. Drittel der Clavicula. Palpatorische Druckdolenzen über lat. Drittel der Clavicula, keine Stufe tastbar. Sensibilität regelrecht. Elevation im Schultergelenk schmerzbedingt inkonklusiv.
Schulter links: Integument intakt, keine Schwellung, kein Hämatom. Keine Druckdolenzen. Durchblutung und Sensibilität regelrecht. Motorik durch Schmerzen über Clavicula inkonklusiv. Abduktion bis __° möglich, Elevation schmerzbedingt nicht möglich. Flexion/Extension __°-0-__°.
Hand links: pDMS intakt.

Zusatzuntersuchungen:
Rx Schulter rechts ap und Neer vom __: Kein Hinweis auf ossären Läsionen
Rx Thorax pa/lateral stehend vom __: Kein Hinweis auf Pneumothorax, keine ossären Läsionen

Th./Proc.: Mitella-Schlinge zur vorübergehenden Ruhigstellung der rechten Schulter. Bewegung und Belastung nach Massgabe der Beschwerden. Bedarfsanalgesie. Bei Beschwerdepersistenz Vorstellung in der hausärztlichen Sprechstunde.

Ultraschall Schilddrüse: Isthmus unauffällig, SD re ml, li ml, bds normal konfiguriert.

Ohruntersuch: Weber mitig, Rinne bds. positiv Rechts: unauffällige Inspektion, kein Sekretausfluss oder Rötung, kein Tragus- oder Mastoidschmerz, Otoskopisch reizloser Gehörgang, Trommelfell reizlos und glänzend, mobil bei Valsalvamanöver. Kein Durchströmungsgeräusch Links: unauffällige Inspektion, kein Sekretausfluss oder Rötung, kein Tragus- oder Mastoidschmerz, Otoskopisch reizloser Gehörgang, Trommelfell reizlos und glänzend, mobil bei Valsalvamanöver. Kein Durchströmungsgeräusch

Primary Survey:

A: Atemwege frei

B: SatO2 xx % unter RL, Normopnö, symmetrische vesikuläre Atemgeräusche und sonore Perkussionsgeräusche, Schmerzen bei Rippen-Palpation (6-10) links mit spürbarem Knacken, ansonsten Thorax stabil, kein Hautemphysem

C: Bauch weich, Becken stabil, lange Röhrenknochen unauffällig, RR Arm rechts 139/95 mmHg, HF 90/min, Rekapzeit < 2 Sekunden, periphere Pulse ohne Defizit gut tastbar, keine äussere Blutung sichtbar, regelmässige, normokarde reine Herztöne, keine Herzgeräusche, keine Halsvenenstauung, kein Hepato-Jugulärer Reflux, keine peripheren Ödeme, keine Zeichen einer venösen Insuffizienz,

D: GSC 15, Pupillen rund, isokor und normal lichtreagibel, pDMS intakt

E: keine Noxen, normotherm

Secondary Survey:

Dorsales Flankenhämatom links 10 cm x 12 cm, mehrere kleinere Hämatome am linken Unterarm, keine Klopf-/Druckdolenz der Wirbelsäule, Extremitäten uneingeschränkt frei beweglich

Kein Klopfschmerz auf Hohe der Nierenlager, keine Druckdolenz über der Blase

Normale Darmgeräusche über alle 4 Quadranten, kein Rüttelschmerz, weiche Bauchdecken, keine Druckdolenz, keine Abwehrspannung, keine Loslassschmerzen, Appendizitiszeichen unauffällig, keine Organomegalie, keine Zeichen von Hernien, rektale Untersuchung nicht gemacht

Tachykardes Vorhofflimmern xx/min, Linkslagetyp, QRS Dauer normwertig xx ms, regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QTc-Zeit normwertig xx ms, keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörungen.

EKG vom xxxx: NcSR, LLT, R/S Umschlag über V3/V4, keine De- oder Repolarisationsstörungen