Befund Sprunggelenk:

Der Patient betritt das Untersuchungszimmer objektiv beschwerdefrei/hinkend/mit Unterarmgehstützen. Inspektorisch besteht eine Schwellung/hämatöse Schwellung über der Malleolengabel/Malleolus medialis/Malleolus lateralis. Keine Druckschmerzen über dem Verlauf des LFTA/LFTP/LFC/Deltaband. Keine knöchernen Druckschmerzen über dem Malleolus lateralis, medialis und dem Calcaneus. Die Syndesmose ist nicht druckdolent. Aktive Dorsalextension/Plantarflexion 30/0/40°. Passiv kann die Extension gehalten werden. Kein pathologischer Talusvorschub. Keine Instabilität.

Befund Achillessehne:

Palpation der Achillessehne ohne Diskontinuität. Thompson Test nicht pathologisch. Keine Schmerzangabe unter manuellem Druck auf die hohe Fibula.

Procedere Sprunggelenksorthese:

Eine intemittierende Hochlagerung, ergänzt durch Kühlung und Anlage von Voltarensalbenverbänden zur Schwellungsreduktion sollte durchgeführt werden. Bedarfsgerechte Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.

Im weiteren Verlauf kann eine Sprunggelenksorthese für maximal 6 Wochen angelegt werden. Die Mobilisation sollte unter Vollbelastung erfolgen.

Zusatz bei fehlender Belastungsfähigkeit:

Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Eine Sprunggelenksorthese sollte im Verlauf für die Dauer von maximal 6 Wochen angelegt werden. Ab dem 7. Tag kann der Übergang zur schmerzadaptierten Vollbelastung in der Orthese erfolgen. Eine Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen ist zur Befundkontrolle empfohlen.

Zusatz Fraktur (z.B. Weber A), welche konservativ geführt werden kann oder ein operativer Eingriff nach Weichteilkonsolidierung sekundär durchgeführt werden kann und der Patient temporär ambulant zu führen ist:

Eine Unterschenkelschiene wurde angepasst. Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Aufgrund der Frakturmorphologie ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde erbeten. Eine Terminvereinbarung ist unter xxx zu jeder Zeit und gerne möglich.

Innere Medizin

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