Befund Sprunggelenk:
Der Patient betritt das Untersuchungszimmer objektiv beschwerdefrei/hinkend/mit Unterarmgehstützen. Inspektorisch besteht eine Schwellung/hämatöse Schwellung über der Malleolengabel/Malleolus medialis/Malleolus lateralis. Keine Druckschmerzen über dem Verlauf des LFTA/LFTP/LFC/Deltaband. Keine knöchernen Druckschmerzen über dem Malleolus lateralis, medialis und dem Calcaneus. Die Syndesmose ist nicht druckdolent. Aktive Dorsalextension/Plantarflexion 30/0/40°. Passiv kann die Extension gehalten werden. Kein pathologischer Talusvorschub. Keine Instabilität.
Befund Achillessehne:
Palpation der Achillessehne ohne Diskontinuität. Thompson Test nicht pathologisch. Keine Schmerzangabe unter manuellem Druck auf die hohe Fibula.
Procedere Sprunggelenksorthese:
Eine intemittierende Hochlagerung, ergänzt durch Kühlung und Anlage von Voltarensalbenverbänden zur Schwellungsreduktion sollte durchgeführt werden. Bedarfsgerechte Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.
Im weiteren Verlauf kann eine Sprunggelenksorthese für maximal 6 Wochen angelegt werden. Die Mobilisation sollte unter Vollbelastung erfolgen.
Zusatz bei fehlender Belastungsfähigkeit:
Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Eine Sprunggelenksorthese sollte im Verlauf für die Dauer von maximal 6 Wochen angelegt werden. Ab dem 7. Tag kann der Übergang zur schmerzadaptierten Vollbelastung in der Orthese erfolgen. Eine Wiedervorstellung beim niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen ist zur Befundkontrolle empfohlen.
Zusatz Fraktur (z.B. Weber A), welche konservativ geführt werden kann oder ein operativer Eingriff nach Weichteilkonsolidierung sekundär durchgeführt werden kann und der Patient temporär ambulant zu führen ist:
Eine Unterschenkelschiene wurde angepasst. Unterarmgehstützen wurden mitgegeben. Eine Thromboseprophylaxe mittels xxx wurde eingeleitet. Aufgrund der Frakturmorphologie ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde erbeten. Eine Terminvereinbarung ist unter xxx zu jeder Zeit und gerne möglich.
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EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
