Anamnese: Notfallmässige Selbstvorstellung am nach OSG-Distorisonstrauma. Der Patient berichtet dass er heute beim arbeiten einen Absatz/Stufe übersehen habe und mit dem linken/rechten Fuss weggeknickt sei. Jetzt habe er Schmerzen und eine Schwellung über dem lateralen Malleolus. Belastung des Gelenkes sei möglich. Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien, keine Noxen.
Status: OSG links/rechts: Integument intakt, Schwellung und leichtes Hämatom über dem lateralen Malleolus. Bewegungsumfang uneingeschränkt. Wenig Druckdolenz über dem lateralen Malleolus und über dem Ligg. fibulotalare anterius, fibulocalcaneare. Fibulaköpfchen indolent. Keine Druckdolenz über der vorderen Syndesmose. kein axialer Stauchungsschmerz. Basis Os metatarsale V indolent. Kein Talusvorschub. pDMS intakt.
Zusatzuntersuchungen: Röntgen OSG links/rechts ap/lateral: Kein Hinweis auf frische ossäre Läsionen.
Therapie/Procedere: Konservative Therapie. Bedarfsanalgesie mit xxx. Schonung/ Kühlung/ Hochlagerung, ggf. Salbenverband. Hausärztliche Kontrolle in x Tagen ggf. mit Reevaluation der Symptomatik. Bei längerer Beschwerdepersistenz oder -progredienz empfehlen wir eine häusärztliche Vorstellung.
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EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
