Status:
Clavicula links: Integument intakt, leichte Schwellung und Hämatom über dem lat. Drittel der Clavicula. Palpatorische Druckdolenzen über lat. Drittel der Clavicula, keine Stufe tastbar. Sensibilität regelrecht. Elevation im Schultergelenk schmerzbedingt inkonklusiv.
Schulter links: Integument intakt, keine Schwellung, kein Hämatom. Keine Druckdolenzen. Durchblutung und Sensibilität regelrecht. Motorik durch Schmerzen über Clavicula inkonklusiv. Abduktion bis __° möglich, Elevation schmerzbedingt nicht möglich. Flexion/Extension __°-0-__°.
Hand links: pDMS intakt.
Zusatzuntersuchungen:
Rx Schulter rechts ap und Neer vom __: Kein Hinweis auf ossären Läsionen
Rx Thorax pa/lateral stehend vom __: Kein Hinweis auf Pneumothorax, keine ossären Läsionen
Th./Proc.: Mitella-Schlinge zur vorübergehenden Ruhigstellung der rechten Schulter. Bewegung und Belastung nach Massgabe der Beschwerden. Bedarfsanalgesie. Bei Beschwerdepersistenz Vorstellung in der hausärztlichen Sprechstunde.
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
