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Anamnese: Notfallmässige Vorstellung. Die Patientin berichtet, dass sie seit xxx starke Schmerzen und eine Druckdolenz im linken Unterschenkel verspüre. Keine Flugreise oder längere Immobilisation in letzter Zeit. Keine Dyspnoe, kein Herzrasen, kein Schwindel.
Lokalstatus Unterschenkel links/rechts: Integument intakt. Wade weich und druckdolent. Dezente Schwellung der Wade im distalen Drittel mit 2cm Umfangsdifferenz.
Mayr-, Peyrzeichen positiv, Hohmann-Zeichen negativ. Bewegungsumfang allseits vollumfänglich erhalten mit Kraftgrad M5/5. Sensibilität allseits erhalten. A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior kräftig palpabel. Gangbild unauffällig.
Duplexsonographie Unterschenkel links/rechts vom xxx : Thrombose V. tibialis anterior und posterior links/rechts. V. poplitea frei.
Anamnese: Notfallmäßige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet über einen Sturz auf den Hinterkopf am heutigen Tag. Er sei ausgerutscht und rücklings zu Boden gefallen. Keine Bewusstlosigkeit, keine Ereignisamnesie, kein Krampfanfall. Keine Sehstörungen, keine Taubheitsgefühle oder Schwächen in den Extremitäten. Kein Blut aus Nase oder Ohren. Seit dem Sturz klagt er über Kopfschmerzen im Hinterkopf und leichte Übelkeit. Kein Erbrechen, keine Schwindelgefühle. Keine Vorerkrankungen bekannt, keine regelmäßige Medikamenteneinnahme, keine Allergien.
Status:
Neurologisch: Wach, allseits orientiert, kooperativ. GCS 15 (E4 V5 M6). Pupillen rund, mittelweit, isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion beidseits. Kein Meningismus, keine Lähmungen, Sensibilität und Motorik intakt. Keine Dysarthrie, keine Aphasie.
Schädel: Keine Prellmarken, keine Druckdolenz über Kalotte oder Gesichtsschädel. Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Klopf- oder Druckdolenz über HWS, BWS oder LWS, Beweglichkeit unauffällig.
Thorax/Abdomen: Stabil, keine Kompressions- oder Fernschmerzen. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Herztöne rein und rhythmisch. Abdomen weich, nicht druckdolent, Darmgeräusche regelrecht.
Becken/Extremitäten: Stabil, keine Prellmarken, Gelenke frei beweglich, Sensibilität und Kraft seitengleich intakt, periphere Pulse allseits palpabel.
Beurteilung: Die Beschwerden werden im Rahmen eines leichten Schädel-Hirn-Traumas interpretiert. In der klinischen Untersuchung finden sich keine Hinweise auf neurologische Defizite oder strukturelle Schädelverletzung. Aufgrund des niedrigen Risikoprofils (kein Bewusstseinsverlust, keine Amnesie, kein Erbrechen, kein Gerinnungshemmer, unauffälliger neurologischer Befund) wurde auf eine sofortige kraniale CT-Bildgebung verzichtet. Eine stationäre Beobachtung mit regelmäßiger Vigilanzkontrolle ist angezeigt; alternativ kann bei stabiler Klinik und Aufklärung über Warnzeichen eine ambulante Beobachtung erfolgen. (Bei durchgeführtem CT: keine Fraktur, keine intrakraniellen Blutungen oder Verschiebungen.)
Prozedere: Klinische Überwachung und regelmäßige neurologische Reevaluation. Instruktion über Re-Kontaktkriterien (neu auftretende Kopfschmerzverstärkung, Erbrechen, Vigilanzminderung, Krampfereignis, fokale Ausfälle). Entlassung bei stabilem Verlauf und unauffälliger Kontrolle nach hausinternem Protokoll.
Allgemeinzustand: Wach, orientiert, altersentsprechend kontakt- und kooperationsfähig, ungestörter Gang, normale Belastbarkeit laut Eigenangabe, keine akute Dyspnoe. Ernährungszustand: Körpergewicht und Habitus im altersentsprechenden Rahmen, keine ausgeprägte Unter- oder Überernährung. Vitalzeichen: Blutdruck dem Alter entsprechend, Herzfrequenz regelmässig (xx/min), Atemfrequenz unauffällig, Temperatur tympanal xx,x °C, Rekapillarisationszeit peripher unter xx s. Haut/Schleimhäute: Rosiges Kolorit, keine generalisierten Exantheme, keine Petechien, keine lividen Areale, Schleimhäute feucht, keine Ulzerationen in der Mundhöhle. Kopf/Hals: Schädel normocephal, Hals frei beweglich, keine vergrösserten, druckdolenten zervikalen Lymphknoten, keine Schilddrüsenvergrösserung. Augen/Ohren/Nase/Rachen: Pupillen isokor, prompt lichtreagierend, Konjunktiven blass-rosig, keine Sklerenikteruszeichen. Äusseres Ohr unauffällig, Trommelfell beidseits intakt, nicht vorgewölbt oder retrahiert. Nasenatmung frei, Schleimhaut rosig, kein eitriger Ausfluss. Oropharynx mit rosiger Schleimhaut, Tonsillen nicht vergrössert, ohne Beläge, Uvula mittig, kein Foetor. Thorax/Herz/Lunge: Thorax symmetrisch, Atemexkursion beidseits gleich, keine Einziehungen. Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche oder Giemen. Herzrhythmus regelmässig, Herztöne rein, keine sicher pathologischen Geräusche. Abdomen: Weich, nicht druckdolent, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche regelmässig, keine tastbaren Organvergrösserungen oder Raumforderungen. Genitale: Äusseres Genitale altersentsprechend, ohne Rötung, Ulzerationen oder Schwellungen, keine Leistenhernien. Extremitäten/Wirbelsäule: Normale Muskelkraft, keine Gelenkschwellungen, keine Fehlstellungen, Wirbelsäule gerade ohne deutliche Skoliose, freier Gang, sicherer Zehen- und Fersengang möglich. Neurologischer Kurzstatus: Wacher, orientierter Eindruck, Mimik symmetrisch, grob motorische Funktionen und Sensibilität unauffällig, keine fokalen Defizite.
