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Anamnese: Notfallmässige Vorstellung. Die Patientin berichtet, dass sie seit xxx starke Schmerzen und eine Druckdolenz im linken Unterschenkel verspüre. Keine Flugreise oder längere Immobilisation in letzter Zeit. Keine Dyspnoe, kein Herzrasen, kein Schwindel.
Lokalstatus Unterschenkel links/rechts: Integument intakt. Wade weich und druckdolent. Dezente Schwellung der Wade im distalen Drittel mit 2cm Umfangsdifferenz.
Mayr-, Peyrzeichen positiv, Hohmann-Zeichen negativ. Bewegungsumfang allseits vollumfänglich erhalten mit Kraftgrad M5/5. Sensibilität allseits erhalten. A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior kräftig palpabel. Gangbild unauffällig.
Duplexsonographie Unterschenkel links/rechts vom xxx : Thrombose V. tibialis anterior und posterior links/rechts. V. poplitea frei.
Anamnese: Notfallmäßige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet über einen Sturz auf den Hinterkopf am heutigen Tag. Er sei ausgerutscht und rücklings zu Boden gefallen. Keine Bewusstlosigkeit, keine Ereignisamnesie, kein Krampfanfall. Keine Sehstörungen, keine Taubheitsgefühle oder Schwächen in den Extremitäten. Kein Blut aus Nase oder Ohren. Seit dem Sturz klagt er über Kopfschmerzen im Hinterkopf und leichte Übelkeit. Kein Erbrechen, keine Schwindelgefühle. Keine Vorerkrankungen bekannt, keine regelmäßige Medikamenteneinnahme, keine Allergien.
Status:
Neurologisch: Wach, allseits orientiert, kooperativ. GCS 15 (E4 V5 M6). Pupillen rund, mittelweit, isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion beidseits. Kein Meningismus, keine Lähmungen, Sensibilität und Motorik intakt. Keine Dysarthrie, keine Aphasie.
Schädel: Keine Prellmarken, keine Druckdolenz über Kalotte oder Gesichtsschädel. Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Klopf- oder Druckdolenz über HWS, BWS oder LWS, Beweglichkeit unauffällig.
Thorax/Abdomen: Stabil, keine Kompressions- oder Fernschmerzen. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Herztöne rein und rhythmisch. Abdomen weich, nicht druckdolent, Darmgeräusche regelrecht.
Becken/Extremitäten: Stabil, keine Prellmarken, Gelenke frei beweglich, Sensibilität und Kraft seitengleich intakt, periphere Pulse allseits palpabel.
Beurteilung: Die Beschwerden werden im Rahmen eines leichten Schädel-Hirn-Traumas interpretiert. In der klinischen Untersuchung finden sich keine Hinweise auf neurologische Defizite oder strukturelle Schädelverletzung. Aufgrund des niedrigen Risikoprofils (kein Bewusstseinsverlust, keine Amnesie, kein Erbrechen, kein Gerinnungshemmer, unauffälliger neurologischer Befund) wurde auf eine sofortige kraniale CT-Bildgebung verzichtet. Eine stationäre Beobachtung mit regelmäßiger Vigilanzkontrolle ist angezeigt; alternativ kann bei stabiler Klinik und Aufklärung über Warnzeichen eine ambulante Beobachtung erfolgen. (Bei durchgeführtem CT: keine Fraktur, keine intrakraniellen Blutungen oder Verschiebungen.)
Prozedere: Klinische Überwachung und regelmäßige neurologische Reevaluation. Instruktion über Re-Kontaktkriterien (neu auftretende Kopfschmerzverstärkung, Erbrechen, Vigilanzminderung, Krampfereignis, fokale Ausfälle). Entlassung bei stabilem Verlauf und unauffälliger Kontrolle nach hausinternem Protokoll.
Allgemeinzustand/Vigilanz: Wacher, kooperativer Patient in gutem Allgemeinzustand und gepflegtem Erscheinungsbild. Allseits orientiert, GCS 15. Sprache deutlich, adäquate Kontaktaufnahme.
Vitalparameter: Afebril. Puls regelmässig, normofrequent. Arterieller Blutdruck im Normbereich. SpO2 unter Raumluft normwertig. Atemfrequenz im Normbereich.
Kopf/Hals: Pupillen isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion. Skleren anikterisch, Konjunktiven rosig. Mundschleimhaut feucht. Hals frei beweglich, keine Nackensteife. Jugularvenen nicht gestaut. Schilddrüse nicht vergrössert palpabel.
Thorax/Lunge: Thoraxform regelrecht, Atemexkursion beidseits symmetrisch. Perkussion sonor über allen Feldern. Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Nebengeräusche. Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, keine Zeichen der Atemnot.
Herz/Kreislauf: Herztöne rein, rhythmisch, keine Nebengeräusche. Kein peripheres Pulsdefizit. Periphere Pulse der A. radialis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior beidseits gut tastbar. Keine Unterschenkelödeme. Rekapillarisationszeit normwertig.
Abdomen: Weich und indolent, ohne Abwehrspannung. Keine palpablen Resistenzen. Darmgeräusche regelmässig über allen Quadranten. Leberrand nicht vergrössert tastbar, Milz nicht tastbar. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent.
Extremitäten/Peripherie: Warm und gut durchblutet, seitengleich beweglich ohne Schmerzen. Keine Schwellungen, keine Druckdolenz der Waden. Keine Gelenkergüsse, keine Fehlstellungen.
Neurologie: Hirnnerven grobkursorisch intakt. Keine Paresen, Tonus unauffällig. Motorik und Sensibilität allseits erhalten. Koordination unauffällig. Stand und Gang sicher.
Haut/Lymphknoten: Integument intakt, rosig, keine Zyanose, kein Ikterus, keine Exantheme oder Petechien. Hautturgor erhalten. Zervikale, axilläre und inguinale Lymphknoten nicht vergrössert palpabel.
Psychischer Status: Unauffälliger Affekt, adäquates Verhalten, geordneter Gedankengang.
