Allgemeinzustand/Vigilanz: Wacher, kooperativer Patient in gutem Allgemeinzustand und gepflegtem Erscheinungsbild. Allseits orientiert, GCS 15. Sprache deutlich, adäquate Kontaktaufnahme.
Vitalparameter: Afebril. Puls regelmässig, normofrequent. Arterieller Blutdruck im Normbereich. SpO2 unter Raumluft normwertig. Atemfrequenz im Normbereich.
Kopf/Hals: Pupillen isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion. Skleren anikterisch, Konjunktiven rosig. Mundschleimhaut feucht. Hals frei beweglich, keine Nackensteife. Jugularvenen nicht gestaut. Schilddrüse nicht vergrössert palpabel.
Thorax/Lunge: Thoraxform regelrecht, Atemexkursion beidseits symmetrisch. Perkussion sonor über allen Feldern. Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Nebengeräusche. Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, keine Zeichen der Atemnot.
Herz/Kreislauf: Herztöne rein, rhythmisch, keine Nebengeräusche. Kein peripheres Pulsdefizit. Periphere Pulse der A. radialis, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior beidseits gut tastbar. Keine Unterschenkelödeme. Rekapillarisationszeit normwertig.
Abdomen: Weich und indolent, ohne Abwehrspannung. Keine palpablen Resistenzen. Darmgeräusche regelmässig über allen Quadranten. Leberrand nicht vergrössert tastbar, Milz nicht tastbar. Nierenlogen beidseits nicht klopfdolent.
Extremitäten/Peripherie: Warm und gut durchblutet, seitengleich beweglich ohne Schmerzen. Keine Schwellungen, keine Druckdolenz der Waden. Keine Gelenkergüsse, keine Fehlstellungen.
Neurologie: Hirnnerven grobkursorisch intakt. Keine Paresen, Tonus unauffällig. Motorik und Sensibilität allseits erhalten. Koordination unauffällig. Stand und Gang sicher.
Haut/Lymphknoten: Integument intakt, rosig, keine Zyanose, kein Ikterus, keine Exantheme oder Petechien. Hautturgor erhalten. Zervikale, axilläre und inguinale Lymphknoten nicht vergrössert palpabel.
Psychischer Status: Unauffälliger Affekt, adäquates Verhalten, geordneter Gedankengang.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
