Allgemeinzustand / Vitalparameter:
Patient in gutem AZ, normotropem EZ. Wach, allseits orientiert. Afebril. BD XX/XX mmHg, Puls XX bpm regelmässig, SpO2 XX% (RL), AF XX/min.
Kopf / Hals:
Pupillen isokor, Lichtreaktion prompt bds. Skleren anikterisch, Konjunktiven rosig. Schleimhäute feucht. Schilddrüse nicht vergrössert, schluckverschieblich. Keine zervikale oder supraklavikuläre Lymphadenopathie. Keine Jugularvenenstauung (im 45°-Winkel).
Thorax / Lunge:
Thorax symmetrisch, Atembewegungen seitengleich. Sonorer Klopfschall. Vesikuläres AG bds. Keine Rasselgeräusche, kein Stridor. Stimmfremitus und Bronchophonie unauffällig.
Herz / Kreislauf:
Herzaktion rhythmisch. Herztöne rein, keine Vitien (Mittel- oder Endstadium). Pulse (A. radialis, A. carotis, A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior) bds. kräftig und seitengleich tastbar. Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden.
Abdomen:
Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung. Keine tastbaren Resistenzen. Darmgeräusche in allen vier Quadranten regelrecht, keine Stenosegeräusche. Leber und Milz nicht vergrössert tastbar. Nierenlager bds. indolent.
Extremitäten / Haut:
Haut warm, trocken, normales Kolorit. Keine Ödeme. Keine Varikosis. Keine trophischen Störungen. Lymphknoten axillär und inguinal nicht vergrössert tastbar.
Neurologie (orientierend):
Keine grobmotorischen Defizite. Sensibilität orientierend intakt. Gangbild sicher.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
