Anamnese Alkoholkonsum C2

Anamnese: Notfallmässige Vorstellung. Die Patientin berichtet, dass sie seit xxx starke Schmerzen und eine Druckdolenz im linken Unterschenkel verspüre. Keine Flugreise oder längere Immobilisation in letzter Zeit. Keine Dyspnoe, kein Herzrasen, kein Schwindel.

Lokalstatus Unterschenkel links/rechts: Integument intakt. Wade weich und druckdolent. Dezente Schwellung der Wade im distalen Drittel mit 2cm Umfangsdifferenz.
Mayr-, Peyrzeichen positiv, Hohmann-Zeichen negativ. Bewegungsumfang allseits vollumfänglich erhalten mit Kraftgrad M5/5. Sensibilität allseits erhalten. A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior kräftig palpabel. Gangbild unauffällig.

Duplexsonographie Unterschenkel links/rechts vom xxx : Thrombose V. tibialis anterior und posterior links/rechts. V. poplitea frei.

Anamnese: Notfallmäßige Selbstvorstellung. Der Patient berichtet über einen Sturz auf den Hinterkopf am heutigen Tag. Er sei ausgerutscht und rücklings zu Boden gefallen. Keine Bewusstlosigkeit, keine Ereignisamnesie, kein Krampfanfall. Keine Sehstörungen, keine Taubheitsgefühle oder Schwächen in den Extremitäten. Kein Blut aus Nase oder Ohren. Seit dem Sturz klagt er über Kopfschmerzen im Hinterkopf und leichte Übelkeit. Kein Erbrechen, keine Schwindelgefühle. Keine Vorerkrankungen bekannt, keine regelmäßige Medikamenteneinnahme, keine Allergien.

Status:

Neurologisch: Wach, allseits orientiert, kooperativ. GCS 15 (E4 V5 M6). Pupillen rund, mittelweit, isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion beidseits. Kein Meningismus, keine Lähmungen, Sensibilität und Motorik intakt. Keine Dysarthrie, keine Aphasie.

Schädel: Keine Prellmarken, keine Druckdolenz über Kalotte oder Gesichtsschädel. Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.

Wirbelsäule: Keine Klopf- oder Druckdolenz über HWS, BWS oder LWS, Beweglichkeit unauffällig.

Thorax/Abdomen: Stabil, keine Kompressions- oder Fernschmerzen. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Herztöne rein und rhythmisch. Abdomen weich, nicht druckdolent, Darmgeräusche regelrecht.

Becken/Extremitäten: Stabil, keine Prellmarken, Gelenke frei beweglich, Sensibilität und Kraft seitengleich intakt, periphere Pulse allseits palpabel.

Beurteilung: Die Beschwerden werden im Rahmen eines leichten Schädel-Hirn-Traumas interpretiert. In der klinischen Untersuchung finden sich keine Hinweise auf neurologische Defizite oder strukturelle Schädelverletzung. Aufgrund des niedrigen Risikoprofils (kein Bewusstseinsverlust, keine Amnesie, kein Erbrechen, kein Gerinnungshemmer, unauffälliger neurologischer Befund) wurde auf eine sofortige kraniale CT-Bildgebung verzichtet. Eine stationäre Beobachtung mit regelmäßiger Vigilanzkontrolle ist angezeigt; alternativ kann bei stabiler Klinik und Aufklärung über Warnzeichen eine ambulante Beobachtung erfolgen. (Bei durchgeführtem CT: keine Fraktur, keine intrakraniellen Blutungen oder Verschiebungen.)

Prozedere: Klinische Überwachung und regelmäßige neurologische Reevaluation. Instruktion über Re-Kontaktkriterien (neu auftretende Kopfschmerzverstärkung, Erbrechen, Vigilanzminderung, Krampfereignis, fokale Ausfälle). Entlassung bei stabilem Verlauf und unauffälliger Kontrolle nach hausinternem Protokoll.

Psychopathologischer Befund: Gepflegtes Erscheinungsbild, Kleidung der Situation angemessen. Patient wirkt angespannt, hält sich an Stuhl oder Tisch fest, atmet beschleunigt, gelegentliches Zittern der Hände. Blickkontakt suchend, jedoch deutlich ängstlich. Im Kontakt kooperativ, sucht aktiv Beruhigung. Stimme leicht tremorös, Sprechtempo phasenweise beschleunigt, inhaltlich gut strukturiert und nachvollziehbar.
Bewusstsein und Orientierung: Wach und bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person voll orientiert.
Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis: Auffassung prinzipiell ungestört, jedoch stark auf Körpersymptome und Ängste fokussiert. Konzentration durch ausgeprägte Angst deutlich eingeschränkt, Patient bricht Aufgaben frühzeitig ab. Gedächtnisleistung im Gespräch unauffällig.
Formales Denken: Denkablauf leicht beschleunigt, gedankliches Kreisen um Angstthemen, kein formaler Zerfall. Keine Denkzerfahrenheit, keine Denkhemmung, keine Gedankensperre.
Inhaltliches Denken: Inhaltlich ausgeprägte Katastrophisierung körperlicher Symptome (Herzrasen, Engegefühl, Schwindel), Angst vor Herzinfarkt, Ohnmacht oder Kontrollverlust. Erwartungsangst vor erneuten Panikattacken und Vermeidung bestimmter Situationen werden geschildert. Keine wahnhaften Überzeugungen, Patient hält prinzipiell eine psychische Ursache für möglich.
Wahrnehmung und Ich-Störungen: Keine Halluzinationen, keine Illusionen. Kein Hinweis auf Depersonalisation oder Derealisation jenseits kurzfristiger, angstassoziierter Unwirklichkeitsgefühle, die als Teil der Panikattacken beschrieben werden. Keine Ich-Störungen.
Affekt und Stimmung: Stimmung subjektiv stark ängstlich und verunsichert, beschreibt anhaltende innere Anspannung. Objektiv ausgeprägter ängstlicher Affekt mit sichtbarer Anspannung und Anflügen von Verzweiflung, affektive Modulationsfähigkeit grundsätzlich erhalten.
Antrieb und Psychomotorik: Antrieb im Sinne innerer und motorischer Unruhe gesteigert, unruhiges Sitzen, häufiges Wechseln der Sitzposition, gelegentliches Umhergehen. Kein stuporöses Verhalten, keine psychomotorischen Besonderheiten darüber hinaus.
Ängste, Zwänge und weitere Symptome: Wiederholte Panikattacken mit plötzlichem Beginn und ausgeprägter vegetativer Symptomatik in der Vorgeschichte. Ausgeprägte Erwartungsangst und zunehmende Vermeidung öffentlicher Orte werden berichtet. Keine Zwangsgedanken, keine Zwangshandlungen.
Suizidalität: Suizidgedanken werden nachvollziehbar verneint. Patient betont starke Bindung an Familie und primäres Ziel der Behandlung sei die Reduktion der Angst.
Krankheitseinsicht und -motivation: Gute Krankheitseinsicht, Patient erkennt den psychischen Charakter der Beschwerden. Deutlicher Leidensdruck, hohe Behandlungsbereitschaft und Motivation zur Mitarbeit.