Jetziges Leiden: Der Patient stellt sich vor bei seit 14 Tagen bestehendem intermittierendem Fieber bis 39.2 Grad Celsius. Dieses tritt vorwiegend abends auf. Begleitend berichtet er über ausgeprägten Nachtschweiss. Dieser mache einen Wäschewechsel erforderlich. Zudem habe er ungewollt 3 kg in zwei Wochen abgenommen. Kopfschmerzen oder Lichtscheu sowie Nackensteifigkeit werden verneint. Es bestehen keine Sinusitisbeschwerden oder Halsschmerzen. Kardiopulmonal werden Husten und Auswurf sowie Atemnot verneint. Gastrointestinal bestehen keine Bauchschmerzen oder Diarrhoe. Urogenital werden keine Dysurie oder Flankenschmerzen angegeben. Gelenkschwellungen oder Hautausschläge wurden nicht bemerkt. Eine Reiseanamnese in den letzten 6 Monaten ist negativ. Tierkontakte und erinnerliche Zeckenstiche werden verneint.
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EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
