Nase: Nasenschleimhaut deutlich geschwollen und gerötet, Nasenmuscheln vergrössert, Sekret zäh und trüb bis eitrig, Abflussspur im Nasenboden. Nasenatmung beidseits eingeschränkt.

Rachen: Hintere Rachenwand gerötet mit zähem Schleimfilm, Tonsillen höchstens diskret vergrössert, ohne dichte Beläge. Uvula mittig, keine Asymmetrie des Gaumensegels.

Sinusprojektion: Druck- und Klopfschmerz über den betroffenen Kieferhöhlen, Stirnhöhlen nur gering oder nicht druckdolent.

Haut: Am linken Unterschenkel flächiges, scharf begrenztes, leuchtend erythematöses Areal mit Überwärmung und teigiger Schwellung, deutliche Druck- und Berührungsschmerzhaftigkeit. Die Oberfläche wirkt leicht ödematös und orangenhautartig, keine bullöse Abhebung, keine Nekrosen. Übergang zur umgebenden Haut als klare Randsaumbegrenzung erkennbar. Übrige Hautareale der Extremitäten ohne vergleichbare entzündliche Veränderungen.

Pharynx: Diffuse Erytheme der oropharyngealen Schleimhaut mit Ödem der hinteren Rachenwand, punktförmige Hyperplasie einzelner Follikel, kein eitriges Exsudat. Tonsillen Grad 1–2 ohne Beläge, Uvula mittig. Foetor leicht, schmerzbedingte Schonhaltung beim Schlucken. Lymphknotenstatus: Zervikal anterior beidseits diskret vergrössert und mässig druckdolent.

Ohren: Äusseres Ohr und Gehörgang reizlos, kein eitriger Ausfluss. Auf der betroffenen Seite Trommelfell gerötet, matt, vorgewölbt, anatomische Landmarken verwaschen, Lichtreflex aufgehoben. Keine sichere Perforation erkennbar.

Gegenseite: Trommelfell intakt, nur leicht gerötete Gefässzeichnung, keine Vorwölbung.

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über einen schlagartigen Krankheitsbeginn mit hohem Fieber bis 40 Grad, Schüttelfrost und ausgeprägtem Krankheitsgefühl. Er klagt über starke Kopf- und Gliederschmerzen sowie trockenen Reizhusten. Halsschmerzen und Schnupfen seien ebenfalls vorhanden. Die körperliche Schwäche sei so stark, dass er das Bett kaum verlassen könne. Atemnot in Ruhe besteht nicht.

Hüfte rechts: Gangbild deutlich schmerzbedingt hinkend mit Verkürzung der Standphase rechts, Patient vermeidet Vollbelastung der rechten unteren Extremität. In Rückenlage liegt die rechte Hüfte in leichter Flexion, Abduktion und Außenrotation in Schonhaltung. Integument über der rechten Hüfte leicht überwärmt, keine Hämatome. Druckdolenz in der Leistenregion über dem Hüftgelenk, kein ausgeprägter Druckschmerz über dem Trochanter major, kein Achsenstossschmerz des Femurs.

Aktive Beweglichkeit im rechten Hüftgelenk deutlich schmerzhaft eingeschränkt: Flexion/Extension 70/0/0°, Abduktion/Adduktion 15/0/5°, Innen-/Außenrotation 0/0/30°. Schmerzmaximum bei Innenrotation und Abduktion, passive Endstellung in allen Bewegungsrichtungen stark schmerzhaft. Patrick/FABER-Test und FADIR-Test rechts mit deutlichem Leistenschmerz, Drehmann-Zeichen positiv. Kein federnder Widerstand, eher harter Schmerzstopp.

Muskelkraft der rechten unteren Extremität schmerzbedingt nur orientierend prüfbar, ohne Hinweis auf fokale Parese. Knie- und Sprunggelenk rechts frei beweglich ohne wesentliche Schmerzprovokation. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Hüfte rechts intakt.

Haut: Linksseitig thorakal, segmental bandförmig angeordnetes Areal mit gruppiert stehenden, prall gespannten Vesikeln auf gerötetem Grund, teilweise bereits eingetrocknet mit Krustenbildung. Befund scharf auf das entsprechende Dermatom begrenzt, keine Überschreitung der Mittellinie. Betroffene Hautabschnitte deutlich druck- und berührungsempfindlich, kein generalisiertes Exanthem. Übrige Haut ohne vesikuläre Effloreszenzen.

Status Ophthalmologicus
Visus: OD XX, OS XX (mit/ohne Korrektur).
Lider: Lidschwellung XX-seitig, Rötung der Lidkanten, keine Trichiasis. Diskrete Pseudoptosis bei Schwellung.
Konjunktiva: Ausgeprägte gemischte Injektion, chemotische Schwellung. Follikuläre Hyperplasie (V.a. viral) oder papilläre Reaktion (V.a. bakteriell). Sekretion XX (wässrig/serös/mukopurulent). Keine Pseudomembranen.
Kornea: Spiegelnd, glatt. Keine Infiltrate, keine Anfärbung mit Fluoreszein (Stippung XX).
Vorderkammer: Reizfrei, Tyndall negativ, normale Tiefe.
Iris/Pupille: Reaktiv, isokor, rund.
Linse: Klar bzw. altersentsprechend.
Fundus (in Mydriase falls erfolgt): Papille randscharf, Makula trocken, Gefässe unauffällig, Netzhaut anliegend.
Präaurikuläre Lymphknoten: XX-seitig tastbar/dolent.

Jetziges Leiden: Der Patient klagt über seit gestern bestehende starke Halsschmerzen, die bis in die Ohren ausstrahlen. Das Schlucken sei extrem schmerzhaft, sodass er kaum essen könne. Er habe Fieber bis 39.5 Grad und fühle sich krank. Die Sprache sei klossig verändert. Husten oder Schnupfen werden verneint. Er habe das Gefühl, einen Fremdkörper im Hals zu haben.

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über eine sich rasch ausbreitende Rötung am linken Unterschenkel, die brennend schmerzt und spannt. Die Haut sei überwärmt. Begleitend sei gestern Schüttelfrost und Fieber aufgetreten. Er habe zudem seit einigen Tagen eine kleine Verletzung am Fuss. Übelkeit oder Erbrechen werden verneint. Das Bein sei schwerer als sonst.

Mammae: In der periareolären Region der rechten Brust umschriebenes, flächig gerötetes und überwärmtes Areal mit zentral tastbarer, klar abgrenzbarer, fluktuierender Raumforderung von maximal ca. xx cm Durchmesser, deutlich druck- und berührungsschmerzhaft. Über der prominentesten Stelle gespannte, ausgedünnte Haut, keine spontane Perforation, keine Ulzeration, kein ausgeprägtes Orangenhautbild. Übriges Brustparenchym ohne weitere tastbare Knoten. Mamille/Areola: Rechte Mamille und Areola leicht ödematös, ohne Ekzem oder Ulzeration, keine spontane blutige Sekretion, auf Druck geringe serös-eitrig imponierende Sekretion aus einem Perimamillarkanal. Linke Mamille/Areola unauffällig. Lymphknoten: Rechts axillär mehrere vergrösserte, druckdolente Lymphknoten tastbar, links axillär sowie infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten Lymphknoten tastbar.

Jetziges Leiden: Der Patient wird zugewiesen wegen hohem Fieber, Schüttelfrost und Verwirrtheit. Die Angehörigen berichten, dass er seit gestern schnell atme und kaum noch ansprechbar sei. Er habe vor drei Tagen über Brennen beim Wasserlassen geklagt. Husten oder Wunden an der Haut seien nicht bemerkt worden. Der Blutdruck sei zu Hause sehr niedrig gemessen worden.

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über brennende, einschiessende Schmerzen im Bereich der rechten Flanke, die seit zwei Tagen bestehen. Seit heute sei an derselben Stelle ein gruppenförmiger Ausschlag mit Bläschen auf gerötetem Grund aufgetreten. Die Kleidung verursache unangenehme Missempfindungen. Fieber oder allgemeines Krankheitsgefühl werden verneint.

Jetziges Leiden: Der Patient stellt sich vor bei seit 14 Tagen bestehendem intermittierendem Fieber bis 39.2 Grad Celsius. Dieses tritt vorwiegend abends auf. Begleitend berichtet er über ausgeprägten Nachtschweiss. Dieser mache einen Wäschewechsel erforderlich. Zudem habe er ungewollt 3 kg in zwei Wochen abgenommen. Kopfschmerzen oder Lichtscheu sowie Nackensteifigkeit werden verneint. Es bestehen keine Sinusitisbeschwerden oder Halsschmerzen. Kardiopulmonal werden Husten und Auswurf sowie Atemnot verneint. Gastrointestinal bestehen keine Bauchschmerzen oder Diarrhoe. Urogenital werden keine Dysurie oder Flankenschmerzen angegeben. Gelenkschwellungen oder Hautausschläge wurden nicht bemerkt. Eine Reiseanamnese in den letzten 6 Monaten ist negativ. Tierkontakte und erinnerliche Zeckenstiche werden verneint.

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über seit zwei Tagen zunehmende Schmerzen im linken Hodensack. Der Hoden sei geschwollen, gerötet und sehr berührungsempfindlich. Die Schmerzen strahlen in den linken Unterbauch aus. Fieber bis 38.5 Grad sei aufgetreten. Beschwerden beim Wasserlassen wie Brennen werden bejaht. Ein Trauma oder ungeschützter Geschlechtsverkehr werden verneint.

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei septischem Krankheitsbild mit Fieber, Nachtschweiss und einem neu aufgetretenen Herzgeräusch. In den initial abgenommenen Blutkulturen liess sich in mehreren Flaschen Staphylococcus aureus nachweisen. Die ergänzende transösophageale Echokardiographie (TEE) zeigte eine flottierende Vegetation an der Mitralklappe sowie eine leichte Mitralinsuffizienz, ohne Hinweis auf einen Abszess. Ein embolisches Geschehen im ZNS oder Abdomen konnte mittels CT ausgeschlossen werden.

Basierend auf den Duke-Kriterien (zwei Hauptkriterien erfüllt) stellten wir die Diagnose einer infektiösen Endokarditis. Wir etablierten eine intravenöse antibiotische Therapie mit Flucloxacillin gemäss Resistenzprüfung. Darunter kam es zu einer raschen Entfieberung und einem Rückgang der Entzündungsparameter. Die Kontroll-Blutkulturen blieben steril. Kardiopulmonal blieb der Patient unter der Therapie stabil, sodass keine akute herzchirurgische Intervention notwendig war. Wir entliessen den Patienten zur Fortführung der insgesamt sechswöchigen intravenösen Antibiose, die ambulant über einen PICC-Line-Katheter organisiert wurde.

Jetziges Leiden: Die Patientin zeigt eine ringförmige Rötung am Oberschenkel, die sich langsam nach aussen ausbreitet und im Zentrum abblasst. Sie habe vor zwei Wochen an dieser Stelle eine Zecke entfernt. Die Rötung jucke nicht und schmerze nicht. Allgemeinsymptome wie Fieber, Gelenkschmerzen oder Kopfschmerzen werden verneint. Lähmungserscheinungen bestehen nicht.

Mammae: Linke Brust vergrössert und im oberen äusseren Quadranten flächig gerötet und überwärmt, Haut glatt ohne Ulzeration, keine Orangenhaut. Palpatorisch im betroffenen Segment derb geschwollenes, verhärtetes Drüsengewebe mit ausgeprägter Druck- und Berührungsschmerzhaftigkeit, keine klar umschriebene fluktuierende Raumforderung. Übriges Parenchym der linken Brust sowie rechte Brust ohne tastbare umschriebene Knoten. Mamillen/Areolae: Linke Mamille evertiert mit geringgradiger Rhagadenbildung am Mamillenhof, keine eitrige oder blutige Sekretion, auf Druck milchige Sekretion ausdrückbar. Rechte Mamille und Areola reizlos. Lymphknoten: Links axillär einzelne mässig vergrösserte, druckdolente Lymphknoten tastbar, rechts axillär sowie infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten Lymphknoten tastbar.

Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, sie sei vor einer Stunde von der eigenen Katze in die linke Hand gebissen worden, als sie diese streicheln wollte. Die Wunde habe stark geblutet und schmerze nun pochend. Die Hand beginne anzuschwellen. Tetanusschutz sei vor 5 Jahren aufgefrischt worden. Allergien auf Antibiotika bestehen nicht.

Beurteilung
Klinisch zeigt sich das Bild einer unkomplizierten Zystitis bei typischer Symptomatik mit Dysurie und Pollakisurie. Die Urindiagnostik ist vereinbar mit einem Harnwegsinfekt. Es ergeben sich aktuell keine Hinweise auf eine Beteiligung des oberen Harntraktes oder eine komplizierende Komponente. Differentialdiagnostisch kommen eine Urethritis oder eine mechanische Irritation der Blasenschleimhaut in Betracht.

Der Patient stellte sich mit einem seit Wochen bestehenden grippalen Krankheitsgefühl, generalisierter Lymphadenopathie und einem makulopapulösen Exanthem vor. Die ausführliche Anamnese ergab ein Risikoverhalten. Der durchgeführte HIV-Suchtest (Ag/AK-Kombinationstest) reagierte reaktiv, was durch den Bestätigungstest (Western Blot) und eine hohe HI-Viruslast verifiziert wurde (HIV-1 Infektion). Die CD4-Zellzahl war erniedrigt, jedoch noch oberhalb der AIDS-definierenden Grenze. Koinfektionen (Hepatitis B/C, Lues, Tuberkulose) konnten ausgeschlossen werden.

Wir klärten den Patienten ausführlich über die Diagnose einer akuten HIV-Infektion (bzw. frühen Infektion) auf und starteten nach Resistenzprüfung (bzw. Asservation) unverzüglich eine antiretrovirale Kombinationstherapie (ART). Die Verträglichkeit war gut. Unter der Therapie und symptomatischer Behandlung bildeten sich die Allgemeinsymptome zurück. Der Patient wurde zur weiteren Betreuung und Verlaufskontrolle der Viruslast an unsere infektiologische Ambulanz angebunden. Psychosoziale Unterstützung wurde angeboten.

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet, dass er heute Morgen mit einem verklebten rechten Auge aufgewacht sei. Das Auge sei gerötet, brenne und träne stark. Er habe ein Fremdkörpergefühl wie Sand im Auge. Die Sehschärfe sei nicht beeinträchtigt. Lichtempfindlichkeit besteht leicht. In der Umgebung seien keine ähnlichen Fälle bekannt. Kontaktlinsen trage er nicht.

Auskultation: Neu aufgetretenes holosystolisches, bandförmiges Geräusch mit Punctum maximum über der Herzspitze, Ausstrahlung in die linke Axilla.

Palpation/Inspektion: Diffus verbreiterter, leicht nach lateral verlagerter Herzspitzenstoss; keine Halsvenenstauung, keine peripheren Ödeme.

Periphere Zeichen: Schmerzhafte, punktförmige Knötchen an den Fingerkuppen beider Hände (Osler-Knötchen) tastbar. Mehrere schmerzlose, livide Makulae palmar beider Hände vereinbar mit Janeway-Läsionen.

Beurteilung
Zusammenfassend handelt es sich bei dem XX-jährigen Patienten um das klinische Bild einer infektiösen Mononukleose (Pfeiffer-Drüsenfieber). Die klinische Symptomatik mit persistierendem Fieber, ausgeprägter exsudativer Tonsillopharyngitis sowie einer zervikal betonten Lymphadenopathie ist wegweisend. Laboranalytisch stützen die Lymphozytose mit Nachweis reaktiver Lymphozyten (Virozyten) sowie die Erhöhung der Transaminasen die Diagnose.

Die serologische Konstellation (VCA-IgM positiv, VCA-IgG positiv, EBNA-1-IgG negativ) sichert die Diagnose einer EBV-Primärinfektion. Differentialdiagnostisch wurden eine Streptokokken-Angina, eine akute HIV-Primärinfektion sowie eine Zytomegalievirus-Infektion (CMV) in Betracht gezogen, erscheinen jedoch aufgrund der vorliegenden Befunde als weniger wahrscheinlich.

Aufgrund der Splenomegalie besteht ein erhöhtes Risiko für eine Milzruptur bei stumpfem Bauchtrauma. Eine engmaschige klinische Verlaufskontrolle sowie eine individuelle Anpassung der körperlichen Belastbarkeit unter ärztlicher Prüfung werden empfohlen.