Auge rechts/links: Faciales Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Lid unauffällig; Bindehaut reizfrei; Hornhaut glatt und klar, Augenfolgebewegungen unauffällig. Pupillen isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion. Keine Fremdkörper sichtbar beim Ektropionieren. Lesevisus erhalten. Palpatorisch normotoner Augeninnendruck, Fingerperimetrisch keine groben Skotome. Nach Applikation von Fluorescein: Unauffällige Cornea, keine Läsionen sichtbar im Blaulicht.

Status: Auge rechts/links: Deutliche Rötung der Bindehaut mit begleitender Hypersekretion, kein Fremdkörper ersichtlich, Okulomotorik und Visus unauffällig.

Prozedere: Bedarfsanalgesie. Lokalanästhesie (LA) der Bindehaut. Inspektion und Spülung der Bindehaut und der subtarsalen Räume. Durch Ektropionieren des Ober-/ bzw. Unterlides kein Fremdkörper ersichtlich. Vitamin A- Salbe und Augenverband. Bei Beschwerdeprogredienz und – persistenz erneute morgige Vorstellung in der Augenklinik.

Visus und Refraktion: Fernvisus beidseits 1,0 mit gewohnter Korrektur. Nahvisus beidseits N5 bei 35 cm.

Pupillen und Neuroophthalmologie: Pupillen rund und isokor, Licht- und Nahreaktion prompt, kein relativer afferenter Pupillendefekt. Farbsehen nach Ishihara vollständig korrekt. Sakkaden und Blickfolge regelrecht.

Augenstellung und Motilität: Normale Augenstellung in Primärposition. Motilität in allen Blickrichtungen frei, kein Nystagmus. Cover- und Cover-Uncover-Test ohne Hinweis auf Tropie oder Phorie. Gesichtsfeld konfrontativ allseits frei.

Vorderer Augenabschnitt (Spaltlampe): Lider und Lidränder reizlos, Meibomdrüsenöffnungen frei. Bindehaut beidseits blass-rosig ohne Injektion. Tränenfilm gleichmäßig, kein Debris. Hornhaut klar mit glatter Oberfläche, Endothel unauffällig. Vorderkammer tief und reizfrei, kein Tyndall. Iris regelhafte Struktur, Pupillensaum intakt. Linse klar ohne Trübungen.

Kammerwinkel: Gonioskopisch beidseits offen, äquivalent zu Shaffer III–IV über 360 Grad.

Augeninnendruck: Applanatorisch rechts 14 mmHg, links 14 mmHg.

Fundus (durch erweiterte Pupille beurteilt): Medien klar. Papille randscharf, Farbe vital, Cup-Disk-Verhältnis beidseits physiologisch. Makula trocken mit erhaltenem Fovealreflex. Netzhautgefäße mit regelhaftem Kaliber und Verlauf. Periphere Netzhaut ohne Risse, Foramina, Exsudate oder Blutungen.

Tränenwege: Tränenpünktchen beidseits durchgängig, Druck auf Tränensack ohne Reflux.

Inspektion: Lider beidseits mit morgendlicher Verklebung, rechts betont; Bindehaut beidseits deutlich gerötet, mukopurulentes Sekret am Fornix inferior.

Pupillen/Neuroophthalmologie: Pupillen rund, isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, kein relativer afferenter Pupillendefekt. Blickfolge konjugiert, kein Nystagmus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch unauffällig.

Visus: Lesevisus leicht eingeschränkt durch Sekret, nach Reinigung flüssiges Lesen möglich.

Vorderer Augenabschnitt: Hornhaut klar, Vorderkammer tief und reizfrei, Iris regelrecht, Linse klar.

Augeninnendruck (palpatorisch): Beidseits normoton.

Fremdkörper-/Eversionskontrolle: Nach Ektropionieren der Lider kein Fremdkörper sichtbar.

Fluorescein-Test: Keine Epitheldefekte, kein Seidel-Zeichen.

Fundus: Papillen randscharf und vital, Makula unauffällig, Gefäße regelrecht.

Inspektion: Faciales Integument reizlos und intakt. Lider glatt anliegend, keine Randverkrustungen, keine Schwellung. Bindehaut beidseits blass-rosig, kein Sekret.

Pupillen/Neuroophthalmologie: Pupillen rund und isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion, kein relativer afferenter Pupillendefekt. Augenfolgebewegungen frei in alle Blickrichtungen, kein Nystagmus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch allseits unauffällig.

Visus (orientierend): Lesevisus erhalten; Patient liest Standardtext in Armlänge flüssig ohne neue Doppelbilder.

Vorderer Augenabschnitt: Hornhaut glatt und klar, Vorderkammer tief und reizfrei, Iris regelrecht, Linse klar. Kein Retropulsionsschmerz.

Augeninnendruck (palpatorisch): Beidseits normoton.

Fremdkörper-/Eversionskontrolle: Nach Ektropionieren der Lider kein Fremdkörper sichtbar.

Fluorescein-Test: Cornea ohne Epitheldefekte, kein Seidel-Zeichen.

Fundus: Papille randscharf und vital, Makula unauffällig, Gefäße regelrecht kalibriert.

Allgemein: Wach, kooperativ. Augenbezogene Schmerzen verneint/bestätigt.

Visus (mit Korrektur, Snellen-Armlänge/Lesetafel): OD xx/xx, OS xx/xx, beidäugig xx/xx.

Pupillen: Isokor, direkte/konsensuelle Lichtreaktion prompt, kein RAPD.

Blickbewegungen: Frei in allen Blickrichtungen, keine Doppelbilder.

Vorderer Augenabschnitt: Bindehaut leicht gerötet/unauffällig. Hornhaut klar, keine Fluoreszein-Anfärbung, Seidel negativ.

Vorderkammer/Iris: Ruhig, kein Hypopyon.

Augenlider: Reizfrei, keine Verletzung.

Status Ophthalmologicus
Visus: OD XX, OS XX (mit/ohne Korrektur).
Lider: Lidschwellung XX-seitig, Rötung der Lidkanten, keine Trichiasis. Diskrete Pseudoptosis bei Schwellung.
Konjunktiva: Ausgeprägte gemischte Injektion, chemotische Schwellung. Follikuläre Hyperplasie (V.a. viral) oder papilläre Reaktion (V.a. bakteriell). Sekretion XX (wässrig/serös/mukopurulent). Keine Pseudomembranen.
Kornea: Spiegelnd, glatt. Keine Infiltrate, keine Anfärbung mit Fluoreszein (Stippung XX).
Vorderkammer: Reizfrei, Tyndall negativ, normale Tiefe.
Iris/Pupille: Reaktiv, isokor, rund.
Linse: Klar bzw. altersentsprechend.
Fundus (in Mydriase falls erfolgt): Papille randscharf, Makula trocken, Gefässe unauffällig, Netzhaut anliegend.
Präaurikuläre Lymphknoten: XX-seitig tastbar/dolent.

Inspektion: Rechts am Oberlid randständiger, geröteter, druckdolenter Knoten mit zentraler Pustel; umgebendes Weichteilödem diskret. Bindehaut rechts reaktiv gerötet, kein Sekret. Links reizlos.

Pupillen/Neuroophthalmologie: Pupillen rund, isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, kein relativer afferenter Pupillendefekt. Augenbewegungen frei und schmerzfrei, kein Nystagmus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch unauffällig.

Visus (orientierend): Beidseits flüssiges Lesen.

Vorderer Augenabschnitt: Hornhaut beidseits klar, Vorderkammer tief und reizfrei, Iris regelrecht, Linse klar.

Augeninnendruck (palpatorisch): Beidseits normoton.

Fremdkörper-/Eversionskontrolle: Nach Ektropionieren der Lider kein Fremdkörper sichtbar.

Fluorescein-Test: Keine Epitheldefekte, kein Seidel-Zeichen.

Fundus: Papillen randscharf und vital, Makula unauffällig, Gefäße regelrecht.

Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet über akut aufgetretene, sehr starke Schmerzen im und um das rechte Auge, die bis in die Stirn ausstrahlen. Das Sehen auf diesem Auge sei neblig und sie sehe farbige Ringe um Lichtquellen. Begleitend ist ihr stark übel und sie musste erbrechen. Das Auge sei gerötet. Eine Verletzung wird verneint.

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet, dass ihm bei Schleifarbeiten ohne Schutzbrille etwas ins linke Auge geflogen sei. Seither habe er starke Schmerzen, die beim Lidschlag zunehmen, und das Auge träne massiv. Er könne das Auge kaum offen halten. Eine Sehstörung bemerke er nicht. Selbstständiges Spülen mit Wasser habe keine Linderung gebracht.

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet, dass er heute Morgen mit einem verklebten rechten Auge aufgewacht sei. Das Auge sei gerötet, brenne und träne stark. Er habe ein Fremdkörpergefühl wie Sand im Auge. Die Sehschärfe sei nicht beeinträchtigt. Lichtempfindlichkeit besteht leicht. In der Umgebung seien keine ähnlichen Fälle bekannt. Kontaktlinsen trage er nicht.

Visus und Refraktion: Links 0,8 mit gewohnter Korrektur, rechts 1,0.

Pupillen und Neuroophthalmologie: Beidseits runde Pupillen mit prompter Licht- und Nahreaktion, kein relativer afferenter Pupillendefekt.

Augenstellung und Motilität: Orthotropie, Motilität frei, kein Nystagmus. Gesichtsfeld konfrontativ links superior temporale Einschränkung, rechts frei.

Vorderer Augenabschnitt (Spaltlampe): Lider und Bindehaut reizlos, Hornhäute klar, Vorderkammern tief und reizfrei, Linsen klar.

Kammerwinkel: Gonioskopisch beidseits offen, Shaffer III–IV.

Augeninnendruck: Applanatorisch links 12 mmHg, rechts 14 mmHg.

Fundus (erweiterte Pupille): Links superotemporal abgehobene, gefältelte Netzhaut von 10 bis 2 Uhr, mit ovalem Foramen bei 12 Uhr; Makula plan. Papille randscharf. Rechts Papille und Makula unauffällig, Gefäße regelhaft, Peripherie ohne Risse oder Foramina.

Visus und Refraktion: Rechts Handbewegungen vor dem Auge; links 1,0 mit gewohnter Korrektur.

Pupillen und Neuroophthalmologie: Rechts deutlicher relativer afferenter Pupillendefekt, links normale Licht- und Nahreaktion.

Augenstellung und Motilität: Orthotropie, Motilität frei, kein Nystagmus. Gesichtsfeld konfrontativ rechts global eingeschränkt, links frei.

Vorderer Augenabschnitt (Spaltlampe): Beidseits reizlos; Hornhäute klar, Vorderkammern tief und reizfrei, Linsen klar.

Kammerwinkel: Gonioskopisch beidseits offen, Shaffer III–IV.

Augeninnendruck: Applanatorisch rechts 14 mmHg, links 14 mmHg.

Fundus (erweiterte Pupille): Rechts diffuse Netzhautaufhellung der Posterior Pole mit fovealem kirschrotem Fleck, Arterien stark verschmälert, segmentierte Blutspalten; Papille blass-rosig mit scharfer Begrenzung. Links Papille randscharf, Makula unauffällig, Gefäße regelhaft, Peripherie ohne Auffälligkeiten.

Inspektion: Rechts vermehrtes Tränen, lichtscheu; lokalisierte Rötung perilimbal. Links reizlos.

Pupillen/Neuroophthalmologie: Pupillen rund, isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, kein relativer afferenter Pupillendefekt. Blickfolge konjugiert, kein Nystagmus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch unauffällig.

Visus: Rechts leicht reduziert, links flüssiges Lesen.

Vorderer Augenabschnitt: Rechts kleines oberflächliches metallisches Fremdkörperchen parazentral temporal an der Hornhaut mit feinem Rosthof; Vorderkammer tief und reizfrei, Iris regelrecht, Linse klar.

Augeninnendruck (palpatorisch): Beidseits normoton.

Fremdkörper-/Eversionskontrolle: Ober- und Unterlid rechts ektropioniert; kein weiterer tarsaler Fremdkörper sichtbar.

Fluorescein-Test: Lokal begrenzte Epitheldefekte um das Fremdkörperareal, kein Seidel-Zeichen.

Fundus (durch Miose beurteilbar): Beidseits Papillen randscharf und vital, Makula unauffällig, Gefäße regelrecht.

Visus und Refraktion: Links stark reduziert auf Fingerzählen in 1 m; rechts 1,0 mit gewohnter Korrektur.

Pupillen und Neuroophthalmologie: Links mittelweit und lichtstarr, kein relativer afferenter Pupillendefekt rechts. Rechts rund und prompt lichtreagibel.

Augenstellung und Motilität: Orthotropie, Motilität frei, kein Nystagmus. Gesichtsfeld konfrontativ rechts frei; links orientierend durch Visusminderung eingeschränkt.

Vorderer Augenabschnitt (Spaltlampe): Links ausgeprägte gemischte Injektion, Hornhaut stromal getrübt mit feinem Epithelödem, Vorderkammer zentral abgeflacht und peripher sehr seicht, Iris leicht vorgewölbt; Linse klar beurteilbar.

Kammerwinkel: Gonioskopisch links über 360 Grad geschlossen (Shaffer 0–I), rechts offen (Shaffer III–IV).

Augeninnendruck: Applanatorisch links 38 mmHg, rechts 14 mmHg.

Fundus (links soweit beurteilbar): Medieneintrübungen bedingen eingeschränkte Einsicht; rechts Papille randscharf, Makula unauffällig, Gefäße regelhaft.

Visus und Refraktion: Rechts 0,6 mit gewohnter Korrektur, links 1,0.

Pupillen und Neuroophthalmologie: Rechts miosisbetont, Lichtreaktion verlangsamt, kein relativer afferenter Pupillendefekt; links rund, isokor, prompte Licht- und Nahreaktion.

Augenstellung und Motilität: Orthotropie, Motilität frei in alle Blickrichtungen, kein Nystagmus. Gesichtsfeld konfrontativ beidseits frei.

Vorderer Augenabschnitt (Spaltlampe): Rechts ziliare Injektion, Hornhaut klar mit feinem Endothelbelag, Vorderkammer tief mit 2+ Zellen und 1+ Tyndall, feine granuläre Keratopräzipitate inferior; Irisstruktur regelhaft ohne Synechien, Linse klar. Links vorderer Augenabschnitt reizfrei.

Kammerwinkel: Gonioskopisch beidseits offen, Shaffer III–IV.

Augeninnendruck: Applanatorisch rechts 10 mmHg, links 14 mmHg.

Fundus (erweiterte Pupille): Medien klar. Papillen randscharf, Cup-Disk-Verhältnis beidseits physiologisch. Makulae unauffällig, Gefäße regelhaft, Peripherie ohne Läsionen.

Inspektion: Rechts vermehrtes Tränen, Lidrandschwellung diskret; links reizlos. Kein Sekret.

Pupillen/Neuroophthalmologie: Pupillen rund, isokor, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, kein relativer afferenter Pupillendefekt. Augenfolgebewegungen frei, kein Nystagmus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch unauffällig.

Visus: Rechts reduziert, links flüssiges Lesen.

Vorderer Augenabschnitt: Rechts Hornhautoberfläche reizbedingt sensibel, Vorderkammer tief und reizfrei, Iris regelrecht, Linse klar.

Augeninnendruck (palpatorisch): Beidseits normoton.

Fremdkörper-/Eversionskontrolle: Nach Ektropionieren der Lider kein Fremdkörper sichtbar.

Fluorescein-Test: Rechts lineare, scharf begrenzte, fluoreszein-anfärbbare Epitheldefekte parazentral temporal, kein stromabwärts laufender Farbstrom, kein Seidel-Zeichen.

Fundus: Beidseits Papillen randscharf und vital, Makula unauffällig, Gefäße regelrecht.