Divers Textbausteine - Vorlagen & Befunde

Divers Textbausteine - Vorlagen & Befunde | Berichte Guru

Systemanamnese mittellang

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Allgemeines: kein Fieber, kein Schüttelfrost, Appetit normal, Gewicht stabil (aktuell xx kg), keine ausgeprägte Müdigkeit, kein Nachtschweiss.
Kopforgane: keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Synkopen, keine Epilepsie, keine Sehstörungen, keine Hörstörungen.
Kardiopulmonal: keine Dyspnoe, keine Orthopnoe, kein Asthma, kein Husten, kein Auswurf, keine Hämoptoe, kein Herzklopfen, kein Herzstolpern, keine Thoraxschmerzen, keine Oedeme, keine Claudicatio.
Gastrointenstinal: keine Schluckstörungen, keine Nausea, kein Erbrechen, keine Hämatemesis, kein Sodbrennen, keine Bauchschmerzen, keine Obstipation, keine Diarrhoe, keine Meläna, kein Frischblut ab ano, keine Hämorrhoiden, keine Koliken.
Urintrakt: keine Pollakisurie, keine Dysurie, keine Nykturie, keine Nierenlogenschmerzen, keine Hämaturie.
Bewegungsapparat, Nervensystem: keine Schmerzen, keine Gehstörungen, kein Tremor, keine Paresen oder Kraftminderung, keine Parästhesien.
Haut: kein Juckreiz, kein Ausschlag, keine Rötung.

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Systemanamnese kurz

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Allgemein: Keine B-Symptomatik.
Kopf: Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Synkopen.
Kardiopulmonal: Keine Dyspnoe oder Orthopnoe, kein Husten, keine pectanginösen Beschwerden, keine Ödeme.
Gastrointestinal: Keine Nausea oder Erbrechen, keine Abdominalschmerzen, Stuhlgang regelmässig, keine Meläna, kein Frischblut ab ano.
Urintrakt: Keine Dysurie, keine Nykturie.
Bewegungsapparat: keine Schmerzen.
Neurologie: keine Kraftminderung, keine Parästhesien.

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Verlaufskontrolle

Kostengutsprache Krankenkasse allgemein

Entlassbrief

CHA2DS2-VASc-Score Risiko für Schlaganfall bei Vorhofflimmern

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Kategorie Punkte
Herzinsuffizienz 1
Hypertonie 1
Alter (>75 Jahre) 2
Diabetes mellitus 1
Schlaganfall / TIA 2
Vascular disease 1
Alter (65-74 Jahre) 1
Sex (weibliches Geschlecht) 1

Total:
0 Punkte: 0% pro Jahr
1 Punkte: 1.3% pro Jahr
2 Punkte: 2.2% pro Jahr
3 Punkte: 3.2% pro Jahr
4 Punkte: 4% pro Jahr
5 Punkte: 6.7% pro Jahr
6 Punkte: 9.8% pro Jahr
7 Punkte: 9.6% pro Jahr
8 Punkte: 6.7% pro Jahr
9 Punkte: 15.2% pro Jahr

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Diagnoseliste

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Benigner paroxysomaler Lagerungsschwindel, bei Canalolithiasis des rechten posterioren Bogenganges, EM XX.XX.XXXX

DD: Neuritis vestibularis

anamnestisch: XXX

klinisch: ..... pathologischer Nystagmus, Rhomberg nach rechts, KIT normal, Hallpike nach rechts mit Schwindel und Nystagmus

diagnostisch: nihil

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Diagnoseliste

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XXXX a.e. bei XXX, DD XX, DD XX Klinik: XXX Diagnostik: XXX Laborchemie xx.xx.20: XXX Bildgebung: XX xx.xx.20 Therapie AB xx.xx - xx.xx.20 St. n. XXXX cvRF: XXX

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HAS-BLED Blutungsrisiko

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Arterielle Hypertonie (1 Punkt)
Eingeschränkte Leberfunktion (1 Punkt)
Eingeschränkte Nierenfunktion (1 Punkt)
Schlaganfall (1 Punkt)
Blutungsneigung oder -prädisposition (1 Punkt)
Labile INRs bei Patienten, die Marcoumar einnehmen (1 Punkt)
Ältere Personen: älter als 65 Jahre (1 Punkt)
Medikamente: Thrombozytenaggregationshemmer oder NSARs (1 Punkt)
Drogen: Alkoholmissbrauch (1 Punkt)

Total:
0 Punkte: 1,13 Blutungen pro 100 Patientenjahre
1 Punkte: 1,02 Blutungen pro 100 Patientenjahre
2 Punkte: 1,88 Blutungen pro 100 Patientenjahre
3 Punkte: 3.74 Blutungen pro 100 Patientenjahre
4 Punkte: 8.70 Blutungen pro 100 Patientenjahre
5 - 9 Punkte: hohes Risiko (unzureichende Datenlage)

Statintherapie

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Die Statintherapie wurde am xx.xx.xxxx begonnen aufgrund LDL-Cholesterin von xx mmol/l, TG von xx mmol/l und HDL-Cholesterin von xx mmol/l.

Zur Nachkontrolle beim Hausarzt/ambulant/im Spital wird empfohlen, die Leberwerte nach 6 Wochen zu kontrollieren und die CK-Werte nach 2 & 6 Wochen und nach 6 Monaten. Ein regelmässige konsequente Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren (v.a. Blutdruck (120 - 140 mmHg) und Cholesterin (<1.8 mmol/l)) soll zur sekundären Prävention erfolgen.

Nebst der medikamentösen Therapie wird dem Patienten körperliche Betätigung mittlerer Intensität empfohlen.

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Perianalfistel - Technisches Vorgehen

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Narkoseform: xxx. Lagerung: Steinschnittlage. Die Rektoskopie zeigte eine unauffällige Schleimhaut im distalen Anteil der Ampulla recti. Insbesondere keine innere Fistelöffnung. Spindelförmiges Exzidieren des Porus und Darstellen des Fistelganges. Das matschige Gewebe wird entfernt. Kontrolle der Hämostase, Spülen. Einlage von Kaltostat, Verband.

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Methods Statistik Metaanalyse

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We calculated a pooled estimate of risk ratio (RR) with 95%-confidence interval (95%-CI) for each dichotomous outcome (XXX). Each trial-specific effect size was subsequently combined across studies in order to calculate summary estimates and presented as forest plot. We evaluated heterogeneity by the chi-squared test and calculated I². Significant heterogeneity was defined as an I² greater than 50% and chi-squared test p<0.1 [16].. The Mantel-Haenszel method was used for the random effects model. Heterogeneity was analyzed applying prediction intervals. The presence of publication bias was explored with a funnel plot. All statistical analyses were performed using R, version XXXX.

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Verlaufskontrolle Korrespondenz

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Die ausführliche Vorgeschichte des Patienten dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und diesbezüglich verweisen wir auf unsere vorherige Korrespondenz.

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Ärztliche Leichenschau und Feststellung des Todeseintritts

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Anamnese

Der Patient verstarb am XX um XX Uhr im Rahmen der vorbestehenden Grunderkrankung bei bekanntem palliativem Status. Ein entsprechendes Therapiekonzept mit Verzicht auf Reanimationsmassnahmen lag vor.

Status bei Leichenschau

Zentral kein Puls tastbar. Keine Herztöne auskultierbar. Keine Spontanatmung vorhanden. Pupillen beidseits weit und lichtstarr. Sichere Todeszeichen vorhanden (Livores, Rigor mortis). Keine Hinweise auf Fremdeinwirkung.

Beurteilung

Der Todeseintritt wurde am XX um XX Uhr festgestellt. Es handelt sich nach klinischer Einschätzung um eine natürliche Todesart im Sinne des Grundleidens. Die erforderlichen Dokumente zur Todesbescheinigung wurden ausgestellt.

Verlaufseintrag Hausbesuch (Allgemeinmedizin)

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Anamnese
Der Patient berichtet über ein stabiles Allgemeinbefinden ohne akute Beschwerden seit der letzten Visite. Die verordnete Medikation wird gemäss Plan eingenommen.

Status
AZ stabil, EZ gut. Cor: Töne rein, rhythmisch, keine Vitien. Pulmo: Vesikuläratmen bds., sonorer Klopfschall, keine Rasselgeräusche. Abdomen: Weich, keine Druckdolenz, Darmgeräusche regelrecht. Extremitäten: Keine Ödeme, keine Thrombosezeichen. Vitalparameter: BD XX/XX mmHg, Puls XX bpm.

Aktueller Stand
Klinische Untersuchung und Medikamentencheck durchgeführt. Aktueller Zustand zum Zeitpunkt der Visite stabil.

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Anamnese Tierbiss

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Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, sie sei vor einer Stunde von der eigenen Katze in die linke Hand gebissen worden, als sie diese streicheln wollte. Die Wunde habe stark geblutet und schmerze nun pochend. Die Hand beginne anzuschwellen. Tetanusschutz sei vor 5 Jahren aufgefrischt worden. Allergien auf Antibiotika bestehen nicht.

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Ärztliche Leichenschau - Dokumentation des Befundes

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Status bei klinischer Leichenschau
Exitus letalis festgestellt am XX um XX Uhr.

Sichere Todeszeichen:
Livores: Lokalisation XX, Wegdrückbarkeit XX. Rigor mortis: Vorhanden an XX (Kiefer, Nacken, Extremitäten). Fäulniszeichen: Keine vorhanden.

Unsichere Todeszeichen:
Atemstillstand: Keine Spontanatmung, Auskultation über XX Min. ohne Befund. Kreislaufstillstand: Herztöne nicht auskultierbar, zentraler Puls (A. carotis/femoralis) nicht tastbar. Pupillen: Beidseits maximal dilatiert, lichtstarr. Kornealreflex: Negativ. Muskeltonus: Aton.

Körperlicher Befund & Umfeld:
Hautkolorit: Blass-zyanotisch. Körpertemperatur: XX °C. Keine äusseren Verletzungszeichen ersichtlich. Keine Hinweise auf Fremdeinwirkung. Medizinische Devices: XX (z.B. PVK, Intubation, Katheter). Totenstarre gelöst: XX. Letzte therapeutische Massnahmen: XX.

Ärztliche Leichenschau - Dokumentation des Befundes

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Ein Kostengutsprachegesuch an die Krankenkasse sollte präzise und detailliert sein, um die Notwendigkeit der beantragten Leistung oder Behandlung zu begründen. Hier sind einige Textbausteine, die als Grundlage für ein solches Gesuch dienen können: 1. Einleitung: - "Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit reiche ich ein Kostengutsprachegesuch für [Art der Leistung/Behandlung] für meinen Patienten [Patientenname] ein." 2. Beschreibung des Gesundheitszustands: - "Der Gesundheitszustand von Herrn/Frau [Patientenname] erfordert eine spezifische medizinische Intervention aufgrund von [Diagnose/n]." 3. Begründung der Notwendigkeit: - "Die beantragte Leistung/Behandlung ist aus medizinischer Sicht unerlässlich, um die bestmögliche Gesundheitsversorgung für den Patienten sicherzustellen." - "Die Dringlichkeit dieser Maßnahme resultiert aus [aktuellen Beschwerden, Verschlechterung des Gesundheitszustands, etc.]." 4. Alternativen und Begründung für die Auswahl: - "Es gibt alternative Behandlungsoptionen, jedoch ist [beantragte Leistung/Behandlung] aufgrund [Begründung für die Auswahl] als die effektivste und angemessenste Option identifiziert worden." - "Die beantragte Leistung/Behandlung wurde als einzige realistische Möglichkeit identifiziert, um die Lebensqualität des Patienten signifikant zu verbessern." 5. Bezugnahme auf Fachärzte oder Spezialisten: - "Der behandelnde Facharzt, Dr. [Name], hat die Notwendigkeit dieser Maßnahme bestätigt und empfohlen." - "Dr. [Name], Spezialist auf dem Gebiet [Spezialgebiet], hat die Dringlichkeit und Wirksamkeit der beantragten Leistung/Behandlung bestätigt." 6. Kostenübernahme: - "Ich beantrage die Kostenübernahme für [genaue Bezeichnung der Leistung/Behandlung] im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit und der Standardversorgung." - "Die beantragte Leistung ist nicht als Luxus oder Wahlleistung anzusehen, sondern als medizinisch notwendige Maßnahme zur Erhaltung der Lebensqualität und Funktionsfähigkeit." 7. Abschluss und Kontaktinformation: - "Ich stehe Ihnen für weitere Informationen oder Rückfragen gerne zur Verfügung. Bitte kontaktieren Sie mich unter [Ihrer Kontaktinformation]." - "Ich bedanke mich im Voraus für Ihre zeitnahe Bearbeitung dieses Gesuchs und stehe zur Verfügung, um eventuelle Unklarheiten zu klären." Diese Textbausteine können entsprechend Ihrer spezifischen Situation und den Anforderungen der Krankenkasse angepasst werden. Es ist wichtig, alle relevanten medizinischen Unterlagen und Empfehlungen beizufügen, um die Begründung zu stützen.

Epikrise

Patientenbericht

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

Wir berichten über Herrn/Frau X, geboren am X (x Jahre), welcher/welche sich seit dem X in unserer stationären Behandlung befindet.

Aktuelle Hauptdiagnosen:

Chronisches Koronarsyndrom, KHK 3-Gefäßerkrankung

Hochgradige Aortenklappenstenose

Hochgradige Mitralklappenstenose mit geringer Insuffizienz

Postoperativ:

- Neuimplantation eines Zweikammerschrittmachers (Boston Scientific)

- bei intermittiernendem AV-Block III und AV-Block I Mobitz (HF 35/min)

Nebendiagnosen:

Leichtgradige Steatosis hepatis

Diabetes mellitus Typ 2, ED 02/25

- aktuell HbA1c 6,7%

- antidiabetische Therapie mit Metformin

Hypercholesterinämie, ED 02/2025

- Statintherapie

Arterielle Hypertonie

Aktiver Nikotinabusus (30 PY)

Adipositas

Kardiovaskuläre Risikofaktoren:

Diabetes mellitus Typ 2, ED 02/25

- aktuell HbA1c 6,7%

- antidiabetische Therapie mit Metformin

Hypercholesterinämie, ED 02/2025

- Statintherapie

Arterielle Hypertonie

Aktiver Nikotinabusus (30 PY)

Adipositas

- Voroperationen

- Hörgeräte

Anamnese:

Die stationäre Aufnahme von Herrn/Frau X erfolgte am X mit Überweisung durch den Hausarzt/notfallmäßig in unserer ZNA aufgrund von..

Herr/Frau berichtet über seit .. bestehende...

Bisherige Therapien gut vertragen?

Die Patientin/Der Patient berichtet, sie/er habe seit .... Aktuelle Beschwerden? Was seit wann? Schmerzen (Qualität, zeitlich, Intensität, mögliche Trigger) /Einschränkungen

Systemanamnese:

Größe und Gewicht:

Körperlichter Untersuchungsbefund:

x-Jährige Patientin in gepflegten/reduziertem gutem/leicht stark reduziertem AZ und schlankem/adipösen/kachektischen EZ (x cm, xkg, BMI x kg/m2). Patientin wach und zu Ort, Zeit, Person und Situation orientiert.

Vitalparameter:RR mmHg, Hf x/min, SpO2 x% unter Raumluft, Temperatur X°C.

Cor/Kardiovaskulär: reine Herztöne, keine Geräusche und rhythmisch/arhythmisch und normorfrequent/tachykard/bradykard, regelrechter Herzspitzenstoß, kein peripheres Pulsdefizit, keine. Jugularvenen nicht gestaut. Kein Strömungsgeräusch über den Karotiden oder linke Axilla. Keine Beinödeme. Periphere Pulse palpabel.

Gefäßstatus: Extremitäten warm/kalt. Pulse der A. carotis A. radialis, A. ulnaris, Aorta abdominalis, A. femoralis, A. tibialis anterior, A. dorsalis pedis gut/schwach/nicht tastbar.

Pulmo: Eupnoe/ Dyspnoe/ Orthopnoe/ Tachypnoe/ mit Atemfrequenz 14/min, Thoraxform regelrecht., Atemexkursion symmetrisch, Stimmfremitus seitengleich, Perkussion sonor/hypersonor/gedämpft über allen Abschnitten, Lungengrenzen gut atemverschieblich, vesikuläres abgeschwächt/ verschärft/ bronchial/ seitengleich belüftet, bds., Atemgeräusch über allen Lungenabschnitten. Bronchialatmen über der Trachea. Keine trockenen oder feuchten Nebengeräusche/ Giemen und Brummen/ ohrnah/ohrfern, fein-/ grobblasige Rasselgeräusche/ Knistern/ Pleurareiben, kein Stridor, Bronchophonie seitengleich unauffällig.

Abdomen: Bauchdecke inspektorisch unauffällig, keine Narben/Hämatome/Hernien, keine Leberhautzeichen, kein Ikterus, keine Striae, Gefäßveränderungen. Darmgeräusche regelrecht über allen 4 Quadranten (spärlich, vermindert, lebhaft, hochgestellt). Bauchdecke weich/gespannt/gebläht, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen tastbar. Tympanitischer Klopfschall über luftgefüllten Abschnitten und gedämpfter Klopfschall über parenchymatösen Organen, Leber bei tiefer Inspiration unter dem rechten Rippenboden tastbar, Lebergröße kratzauskultatorisch und perkutorisch (1 Querfinger unter Rippenbogen tastbar, Rand derb/knotig, Gallenblase nicht palpabel/ prall/ weich/ druckschmerzhaft), Milz nicht tastbar. Kein Hinweis auf Aszites. Nierenlager nicht klopfschmerzhaft. Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft.

Kopf/Hals:

Nasennebenhöhlen nicht klopfschmerzhaft. Zunge wenig belegt/feucht/trocken, Mundschleimhaut rosig/blass/feucht/trocken, Zahnstatus saniert. Tonsillen unauffällig/gerötet/vergrößert, Rachen nicht gerötet, Schilddrüse auch bei Halsreklination nicht äußerlich sichtbar und nicht vergrößert palpabel, gute Schluckverschieblichkeit, kein Schwirren auskultierbar. Kraniozervikale Lymphknoten nicht vergrößert tastbar.

Neurologisch:.

Hirnnerven grobkursorisch intakt. wach, zu allen 4 Qualitäten orientiert. (In-)direkte Lichtreaktion prompt, Pupillen isokor und mittelweit. Augenbewegungen unauffällig, keine Doppelbilder angegeben, Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt, Gesichtssensibilität und -motorik unauffällig, Gaumensegel hebt symmetrisch, keine Uvuladeviation. Zungenmotilität unauffällig. FNV und KHV bds. metrisch. kein Absinken im AHV und BHV. Grobe Prüfung von Motorik und Sensibilität der oberen und unteren Extremitäten unauffällig. Reflexe (BSR, TSR, RPR, PSR, ASR) seitengleich mittellebhaft bis schwach auslösbar. Kein Meningismus. Eudiadochokinese. Keine Fallneigung im Romberg-Test. Keine Seitenabweichung beim Unterberger-Tretversuch

Lymphknoten: Zervikal, Axillär und inguinal (vertikale und horizontale Gruppe) ebenfalls keine Lymphknoten palpabel.

Allergien/Unverträglichkeiten:

keine

Genuss- und Suchtmittel:gelegentlich Alkohol, x Zigaretten /Tag seit x Jahren (x PY). Nihil

Sozialanamnese: Sie lebe mit ihrem Ehemann zusammen in Dresden und habe 2 Kinder (Sohn x Jahre, Tochter x Jahre). Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Pflegegrad. Rea? Der Pflegedienst komme x-mal pro Woche. Beruf/ Schulklasse, Familienstand, Kinder/ Geschwister, Wohnform.

Familienanamnese:xx Väterlicherseits/Mütterlicherseits?

Reiseanamnese:keine längeren Auslandsaufenthalte in den letzten Jahre

Aktuelle Medikation:

Epikrise

Die stationäre Aufnahme von Herrn/Frau X erfolgte am X zur elektiven/notfallmäßigen aufgrund… Zur Abklärung/Sicherung der Diagnose wurde X durchgeführt.

In der klinischen Untersuchung zeigten sich am Aufnahmetag..., woraus sich die Verdachtsdiagnose einer ... ergab.

Laborchemisch zeigten sich ..., eine XXX konnte differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden.

Radiologisch/ sonographisch / im CT/ MRT bestätigte sich o. g. Verdachtsdiagnose.

Zur Beurteilung und Therapie der xxx erfolgte die konsiliarische Mitbehandlung durch die Kollegen der xx- Fachrichtung.

Wir konnten die Indikation zur XXXX stellen, nach ausführlicher Aufklärung und (prästationärer)

Vorbereitung erfolgte der o.g. Eingriff am.. in komplikationsloser Intubationsnarkose. Postoperativ wurde der Patient intubiert und beatmet zur Überwachung auf die herzchirurgische Intensivstation aufgenommen. Er/Sie war kreislaufstabiles war eine geringe Unterstützung mit kreislaufwirksamen Katecholaminen erforderlich. Die postoperative intensivmedizinische Überwachung gestaltete sich unauffällig, sodass der Patient*in am… auf die Normalstation verlegt werden konnten. Die Drainagen (Name) förderten XX und wurden am X. postoperativen Tag entfernt.

Der weitere stationäre Verlauf gestaltete sich insgesamt komplikationslos ohne laborchemische Auffälligkeiten. Unter adäquater Analgesie/Antiemese besserte sich der Allgemeinzustand des Patienten.

Wegen XXX etablierten wir zudem...

Bei subjektivem Wohlbefinden und in gebessertem Allgemeinzustand und reizlosen Wundverhältnissen können wir die/ den Pat. voraussichtlich am XX.XX.2025 in Ihre geschätzte Weiterbetreuung entlassen und stehen für Rückfragen jederzeit gerne zur Verfügung.

Therapieempfehlung

- Körperliche Schonung bis X

- Regelmäßige ambulante Verlaufskontrolle der Laborparameter

- Wir bitten um eine Wiedervorstellung am .. um .. Uhr zur weiteren Schrittmacherkontrolle in unserer Poliklinik

- Ambulante Vorstellung bei X

- Stationäre Wiedervorstellung zur Fortführung von..

- Das Vermeiden von XX

- Wir empfehlen regelmäßige Kontrollen der X.

- Fortführung von Thromboseprophylaxe

- Reduktion Schmerztherapie

Wir bedanken uns für die Überweisung sowie Weiterbetreuung des Patienten, stehen für Rückfragen

jederzeit gerne zur Verfügung und verbleiben

Mit freundlichen kollegialen Grüßen,

Medikation bei Entlassung

Befunde

Labor vom __.__.2024 (patholog. Werte):

Hb mmol/l, Hk, Erythrozyten TPt/l, Leukozyten Gpt/l Thrombozyten Gpt/l, MCV/MCH, Retikulozyten, RDW, Haptoglobin

Natrium mmol/l, Kalium mmol/l Krea μmol/l, Harnstoff, ALAT μmol/(s*l), ASAT μmol/(s*l), Gamma-GT μmol/(s*l), AP μmol/(s*l), Billirubin. Lipase Cholesterol mmol/l, HbA1c %, CRP, PCT

Gerinnung: INR, aPTT Tumormarker?

EKG vom __.__2024: SR, HF /min, Linkstyp, Pms PQms, QRS mit ms schmal/verbreitert, QT ms=%. Keine pathologischen Q-Zacken, normale R-progression über der Vorderwand, R/S-Umschlag bei V/V, keine Blockbilder, keine Erregungsrückbildungsstörungen Beurteilung: normales EKG

Röntgen Thorax in 2 Ebenen vom __.__.2024:

Zwerchfell glatt konturiert, laterale Randwinkel frei. Lunge seitengleich belüftet mit unauffälliger Gefäßzeichnung. Kein Nachweis pneumonischer Infiltrate, keine Ergussbildung. Herz von normaler Größe und Konfiguration. Mediastinum mittelständig, nicht verbreitert. Trachea mittelständig, nicht eingeengt. Knöcherner Thorax unauffällig. Beurteilung: Unauffälliger Lungen- und Herzbefund. Insbesondere kein Nachweis von pneumonischen Infiltraten.