Entlassbrief

Epikrise 

Patientenbericht

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

Wir berichten über Herrn/Frau X, geboren am X (x Jahre), welcher/welche sich seit dem X in unserer stationären Behandlung befindet. 

Aktuelle Hauptdiagnosen:

Chronisches Koronarsyndrom, KHK 3-Gefäßerkrankung

Hochgradige Aortenklappenstenose

Hochgradige Mitralklappenstenose mit geringer Insuffizienz

Postoperativ:

- Neuimplantation eines Zweikammerschrittmachers (Boston Scientific)

- bei intermittiernendem AV-Block III und AV-Block I Mobitz (HF 35/min)

Nebendiagnosen:

Leichtgradige Steatosis hepatis

Diabetes mellitus Typ 2, ED 02/25

- aktuell HbA1c 6,7%

- antidiabetische Therapie mit Metformin

Hypercholesterinämie, ED 02/2025

- Statintherapie

Arterielle Hypertonie

Aktiver Nikotinabusus (30 PY)

Adipositas

Kardiovaskuläre Risikofaktoren:

Diabetes mellitus Typ 2, ED 02/25

- aktuell HbA1c 6,7%

- antidiabetische Therapie mit Metformin

Hypercholesterinämie, ED 02/2025

- Statintherapie

Arterielle Hypertonie

Aktiver Nikotinabusus (30 PY)

Adipositas

-        Voroperationen

-        Hörgeräte

Anamnese:

Die stationäre Aufnahme von Herrn/Frau X erfolgte am X mit Überweisung durch den Hausarzt/notfallmäßig in unserer ZNA aufgrund von.. 

Herr/Frau berichtet über seit .. bestehende...

Bisherige Therapien gut vertragen? 

Die Patientin/Der Patient berichtet, sie/er habe seit .... Aktuelle Beschwerden? Was seit wann? Schmerzen (Qualität, zeitlich, Intensität, mögliche Trigger) /Einschränkungen 

Systemanamnese: 

Größe und Gewicht:

Körperlichter Untersuchungsbefund:

x-Jährige Patientin in gepflegten/reduziertem gutem/leicht stark reduziertem AZ und schlankem/adipösen/kachektischen EZ (x cm, xkg, BMI x kg/m²). Patientin wach und zu Ort, Zeit, Person und Situation orientiert.

Vitalparameter:RR mmHg, Hf x/min, SpO2 x% unter Raumluft, Temperatur X°C. 

Cor/Kardiovaskulär: reine Herztöne, keine Geräusche und rhythmisch/arhythmisch und normorfrequent/tachykard/bradykard, regelrechter Herzspitzenstoß, kein peripheres Pulsdefizit, keine. Jugularvenen nicht gestaut. Kein Strömungsgeräusch über den Karotiden oder linke Axilla. Keine Beinödeme. Periphere Pulse palpabel. 

Gefäßstatus: Extremitäten warm/kalt. Pulse der A. carotis A. radialis, A. ulnaris, Aorta abdominalis, A. femoralis, A. tibialis anterior, A. dorsalis pedis gut/schwach/nicht tastbar.  

Pulmo: Eupnoe/ Dyspnoe/ Orthopnoe/ Tachypnoe/ mit Atemfrequenz 14/min, Thoraxform regelrecht., Atemexkursion symmetrisch, Stimmfremitus seitengleich, Perkussion sonor/hypersonor/gedämpft über allen Abschnitten, Lungengrenzen gut atemverschieblich, vesikuläres abgeschwächt/ verschärft/ bronchial/ seitengleich belüftet, bds., Atemgeräusch über allen Lungenabschnitten. Bronchialatmen über der Trachea. Keine trockenen oder feuchten Nebengeräusche/ Giemen und Brummen/ ohrnah/ohrfern, fein-/ grobblasige Rasselgeräusche/ Knistern/ Pleurareiben, kein Stridor, Bronchophonie seitengleich unauffällig. 

Abdomen: Bauchdecke inspektorisch unauffällig, keine Narben/Hämatome/Hernien, keine Leberhautzeichen, kein Ikterus, keine Striae, Gefäßveränderungen. Darmgeräusche regelrecht über allen 4 Quadranten (spärlich, vermindert, lebhaft, hochgestellt). Bauchdecke weich/gespannt/gebläht, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen tastbar. Tympanitischer Klopfschall über luftgefüllten Abschnitten und gedämpfter Klopfschall über parenchymatösen Organen, Leber bei tiefer Inspiration unter dem rechten Rippenboden tastbar, Lebergröße kratzauskultatorisch und perkutorisch (1 Querfinger unter Rippenbogen tastbar, Rand derb/knotig, Gallenblase nicht palpabel/ prall/ weich/ druckschmerzhaft), Milz nicht tastbar. Kein Hinweis auf Aszites. Nierenlager nicht klopfschmerzhaft. Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft.

Kopf/Hals: 

Nasennebenhöhlen nicht klopfschmerzhaft. Zunge wenig belegt/feucht/trocken, Mundschleimhaut rosig/blass/feucht/trocken, Zahnstatus saniert. Tonsillen unauffällig/gerötet/vergrößert, Rachen nicht gerötet, Schilddrüse auch bei Halsreklination nicht äußerlich sichtbar und nicht vergrößert palpabel, gute Schluckverschieblichkeit, kein Schwirren auskultierbar. Kraniozervikale Lymphknoten nicht vergrößert tastbar. 

Neurologisch:. 

Hirnnerven grobkursorisch intakt. wach, zu allen 4 Qualitäten orientiert. (In-)direkte Lichtreaktion prompt, Pupillen isokor und mittelweit. Augenbewegungen unauffällig, keine Doppelbilder angegeben, Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt, Gesichtssensibilität und -motorik unauffällig, Gaumensegel hebt symmetrisch, keine Uvuladeviation. Zungenmotilität unauffällig. FNV und KHV bds. metrisch. kein Absinken im AHV und BHV. Grobe Prüfung von Motorik und Sensibilität der oberen und unteren Extremitäten unauffällig. Reflexe (BSR, TSR, RPR, PSR, ASR) seitengleich mittellebhaft bis schwach auslösbar. Kein Meningismus. Eudiadochokinese. Keine Fallneigung im Romberg-Test. Keine Seitenabweichung beim Unterberger-Tretversuch

Lymphknoten: Zervikal, Axillär und inguinal (vertikale und horizontale Gruppe) ebenfalls keine Lymphknoten palpabel.

Allergien/Unverträglichkeiten:

keine

Genuss- und Suchtmittel:gelegentlich Alkohol, x Zigaretten /Tag seit x Jahren (x PY). Nihil

Sozialanamnese: Sie lebe mit ihrem Ehemann zusammen in Dresden und habe 2 Kinder (Sohn x Jahre, Tochter x Jahre). Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Pflegegrad. Rea? Der Pflegedienst komme x-mal pro Woche. Beruf/ Schulklasse, Familienstand, Kinder/ Geschwister, Wohnform. 

Familienanamnese:xx Väterlicherseits/Mütterlicherseits? 

Reiseanamnese:keine längeren Auslandsaufenthalte in den letzten Jahre

Aktuelle Medikation:

Epikrise

Die stationäre Aufnahme von Herrn/Frau X erfolgte am X zur elektiven/notfallmäßigen aufgrund… Zur Abklärung/Sicherung der Diagnose wurde X durchgeführt.

In der klinischen Untersuchung zeigten sich am Aufnahmetag..., woraus sich die Verdachtsdiagnose einer ... ergab. 

Laborchemisch zeigten sich ..., eine XXX konnte differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden. 

Radiologisch/ sonographisch / im CT/ MRT bestätigte sich o. g. Verdachtsdiagnose. 

Zur Beurteilung und Therapie der xxx erfolgte die konsiliarische Mitbehandlung durch die Kollegen der xx- Fachrichtung. 

Wir konnten die Indikation zur XXXX stellen, nach ausführlicher Aufklärung und (prästationärer)

Vorbereitung erfolgte der o.g. Eingriff am.. in komplikationsloser Intubationsnarkose. Postoperativ wurde der Patient intubiert und beatmet zur Überwachung auf die herzchirurgische Intensivstation aufgenommen. Er/Sie war kreislaufstabiles war eine geringe Unterstützung mit kreislaufwirksamen Katecholaminen erforderlich. Die postoperative intensivmedizinische Überwachung gestaltete sich unauffällig, sodass der Patient*in am… auf die Normalstation verlegt werden konnten. Die Drainagen (Name) förderten XX und wurden am X. postoperativen Tag entfernt.

Der weitere stationäre Verlauf gestaltete sich insgesamt komplikationslos ohne laborchemische Auffälligkeiten. Unter adäquater Analgesie/Antiemese besserte sich der Allgemeinzustand des Patienten.

Wegen XXX etablierten wir zudem... 

Bei subjektivem Wohlbefinden und in gebessertem Allgemeinzustand und reizlosen Wundverhältnissen können wir die/ den Pat. voraussichtlich am XX.XX.2025 in Ihre geschätzte Weiterbetreuung entlassen und stehen für Rückfragen jederzeit gerne zur Verfügung. 

Therapieempfehlung

-        Körperliche Schonung bis X

-        Regelmäßige ambulante Verlaufskontrolle der Laborparameter 

-        Wir bitten um eine Wiedervorstellung am .. um .. Uhr zur weiteren Schrittmacherkontrolle in unserer Poliklinik

-        Ambulante Vorstellung bei X

-        Stationäre Wiedervorstellung zur Fortführung von.. 

-        Das Vermeiden von XX

-        Wir empfehlen regelmäßige Kontrollen der X.

-        Fortführung von Thromboseprophylaxe

-        Reduktion Schmerztherapie

Wir bedanken uns für die Überweisung sowie Weiterbetreuung des Patienten, stehen für Rückfragen

jederzeit gerne zur Verfügung und verbleiben

Mit freundlichen kollegialen Grüßen,

Medikation bei Entlassung

Befunde

Labor vom __.__.2024 (patholog. Werte): 

Hb mmol/l, Hk, Erythrozyten TPt/l, Leukozyten Gpt/l Thrombozyten Gpt/l, MCV/MCH, Retikulozyten, RDW, Haptoglobin

Natrium mmol/l, Kalium mmol/l Krea μmol/l, Harnstoff, ALAT μmol/(s*l), ASAT μmol/(s*l), Gamma-GT μmol/(s*l), AP μmol/(s*l), Billirubin. Lipase Cholesterol mmol/l, HbA1c %, CRP, PCT 

Gerinnung: INR, aPTT Tumormarker? 

EKG vom __.__2024: SR, HF /min, Linkstyp, Pms PQms, QRS mit ms schmal/verbreitert, QT ms=%. Keine pathologischen Q-Zacken, normale R-progression über der Vorderwand,  R/S-Umschlag bei V/V, keine Blockbilder, keine Erregungsrückbildungsstörungen Beurteilung: normales EKG 

Röntgen Thorax in 2 Ebenen vom __.__.2024:

Zwerchfell glatt konturiert, laterale Randwinkel frei. Lunge seitengleich belüftet mit unauffälliger Gefäßzeichnung. Kein Nachweis pneumonischer Infiltrate, keine Ergussbildung. Herz von normaler Größe und Konfiguration. Mediastinum mittelständig, nicht verbreitert. Trachea mittelständig, nicht eingeengt. Knöcherner Thorax unauffällig. Beurteilung: Unauffälliger Lungen- und Herzbefund. Insbesondere kein Nachweis von pneumonischen Infiltraten.