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Austrittssituation: Der Patient tritt in gutem Allgemeinzustand und beschwerdefrei nach Hause aus. Die Mobilisation ist selbstständig möglich. Die Wundverhältnisse sind reizlos. Die häusliche Versorgung ist durch die Angehörigen gewährleistet. Ein Austrittsgespräch mit Instruktion der Medikation und Übergabe des Rezeptes hat stattgefunden.
Ereignisanamnese: Der Patient berichtet, er sei beim Versuch, ohne Hilfe vom Bett aufzustehen, ausgerutscht und auf das Gesäss gefallen. Er habe die Klingel nicht erreichen können. Schwindel vor dem Sturz wird verneint. Er habe keine Schmerzen am Kopf oder an den Gelenken. Er sei sofort wieder bei vollem Bewusstsein gewesen. Der Boden sei trocken gewesen.
Die Vorstellung erfolgte nach einem häuslichen Brandereignis, bei dem der Patient alles Hab und Gut verloren hatte. Im Erstgespräch wirkte der Patient psychomotorisch unruhig, zittrig und berichtete über intrusive Wiedererinnerungen (Flashbacks) sowie ein Gefühl der Betäubung. Er konnte nicht schlafen und zeigte eine starke Schreckhaftigkeit.
Wir stellten die Diagnose einer akuten Belastungsreaktion. Therapeutisch boten wir einen geschützten Rahmen zur psychischen Stabilisierung und Ressourcenaktivierung an. Fokus der Gespräche war die Psychoedukation über Traumafolgen und die Förderung der Bewältigungsstrategien. Zur Schlafanbahnung wurde kurzzeitig eine medikamentöse Unterstützung gegeben. Der Sozialdienst wurde zur Klärung der akuten Wohnsituation involviert. Innerhalb weniger Tage stabilisierte sich der psychische Zustand deutlich, die vegetativen Symptome waren regredient. Der Patient konnte bei gesicherter Wohnsituation und mit Anbindung an eine traumatherapeutische Beratungsstelle entlassen werden.
Lokalstatus Os sacrum: Hautdefekt 4 x 3 cm. Wundgrund rosig, granulierend, feucht. Keine Fibrinbeläge, keine Nekrosen. Wundrand glatt, vital, nicht unterminiert. Umgebungshaut mit nicht wegdrückbarem Erythem, keine Mazeration. Kein Foetor. Keine Taschenbildung. Subkutis und Knochen nicht exponiert.
Jetziges Leiden: Der Patient wird wegen allgemeiner Schwäche zugewiesen. Die Angehörigen berichten, dass er seit Wochen kaum noch esse und trinke. Die Haut sei trocken und stehe in Falten. Er sei zunehmend apathisch und schlafe viel. Die Urinmenge sei deutlich zurückgegangen und der Urin sei dunkel. Durstgefühl werde vom Patienten verneint. Schluckstörungen bestehen nicht.
Allgemeinzustand und Lagerung: Gebrechlicher, deutlich reduzierter Allgemeinzustand, meist im Pflegebett liegend, selbständiges Umlagern nicht möglich, abhängig von regelmässiger Lagerung. Spontane Kommunikation eingeschränkt, reagiert jedoch auf Ansprache und Berührung. Kopf in leichter Reklination gelagert, Oberkörper hochgestellt.
Ernährungszustand und Muskulatur: Ausgeprägte Abmagerung mit deutlich reduziertem subkutanem Fettgewebe, prominente Knochenvorsprünge an Schultern, Rippenbogen und Trochanteren. Generalisierter Muskelschwund, Extremitäten dünn, passive Bewegungen gegen geringen Widerstand möglich. Aktive Bewegungen gegen Schwerkraft stark eingeschränkt.
Haut und Dekubitusstatus: Haut dünn, trocken, stellenweise pergamentartig. Über Sakrum und Trochanteren flächige, teils nicht komplett wegdrückbare Rötungen, einzelne oberflächliche Hautläsionen im Sinne oberflächlicher Dekubitusläsionen, keine tiefen Ulzera sichtbar. Fersen mit geröteten, jedoch noch geschlossenen Hautarealen, ohne Nekrose. Haut im Bereich von Falten (Leisten, Axillen) und unter Hilfsmitteln regelmässig kontrollbedürftig.
Hilfsmittel und Zugänge: Im Pflegebett liegend mit druckentlastender Matratze, Fixierungsmaterial reizlos anliegend. Dauerkatheter oder andere Zugänge, falls vorhanden, äusserlich reizlos, ohne Rötung, ohne sichtbare Sekretion an der Eintrittsstelle. Kein Hinweis auf floride Weichteilinfektion im Bereich von Kathetern oder Sonden.
Herz/Kreislauf, Lunge, Abdomen: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne gedämpft, keine sicher abgrenzbaren zusätzlichen Geräusche. Lunge auskultatorisch dorsal basal leicht abgeschwächtes Atemgeräusch, vereinzelt feine, inspiratorische Rasselgeräusche, keine Dauergeräusche. Abdomen weich, nicht abwehrgespannt, keine Druckdolenz, Darmgeräusche eher leise, aber nachweisbar.
Extremitäten und Kontrakturen: Knie- und Hüftgelenke mit beginnenden Flexionskontrakturen, Streckung nur mit vorsichtigem passivem Druck möglich, Schultergelenke mit eingeschränkter Elevation. Finger- und Zehengelenke leicht gebeugt, ohne schmerzhafte Schwellung. Keine frischen Hämatome, keine offenen Wunden an prominenten Stellen ausser den genannten Dekubitusarealen.
