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Anamnese: 45-jähriger Patient mit plötzlich einsetzenden, stechenden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, betont rechts paravertebral, ohne Ausstrahlung in die Beine. Keine Parästhesien, keine motorischen Schwächen, keine Sensibilitätsstörungen. Red Flags verneint: kein kürzliches Trauma oder Sturz, kein Fieber, kein ungewollter Gewichtsverlust, kein Nachtschmerz, keine bekannte Malignomerkrankung, keine Immunsuppression, kein i.v.-Drogenkonsum, kein kürzliches Wirbelsäulen-OP/Eingriff, keine prolongierte systemische Steroidtherapie, keine bekannte Osteoporose, keine Blasen- oder Mastdarmstörung, keine Sattelästhesie, keine progredienten neurologischen Defizite. Keine Allgemeinsymptome, kein Husten oder HWI-Zeichen. Hausärztlich bisher keine Abklärungen; eingenommene frei verkäufliche Analgetika führten zu teilweiser Linderung. Beruflich sitzende Tätigkeit, kürzlich ungewohnte körperliche Belastung beim Umzug.
Klinischer Status: Wach, orientiert, Vitalparameter stabil, afebril. Schonhaltung, schmerzbedingt vorsichtiger Gang. Inspektion Rücken: keine Rötung, keine Schwellung, keine Hautläsionen. Palpation: druck- und klopfdolente paravertebrale Muskulatur L3–L5 rechtsbetont, keine Stufenbildung der Dornfortsätze. Perkussion der Dornfortsätze reizlos. Beweglichkeit LWS schmerzbedingt reduziert (Flexion/Extension/Rotation). Lasègue- und Bragard-Test beidseits negativ, ISG-Druckzeichen negativ. Neurologie: Motorik beidseits 5/5 (L2–S1), Sensibilität in den Dermatomarealen intakt, Reflexe (ASR/PSR) symmetrisch, kein Pyramidenbahnzeichen.
Beurteilung: Wir interpretierten die Beschwerden im Rahmen eines unspezifischen akuten Rückenschmerzes ohne Hinweise auf radikuläre Symptomatik oder strukturelle spezifische Ursache. Klinisch zeigten sich keine Red Flags oder neurologische Defizite, sodass auf eine notfallmässige Bildgebung verzichtet wurde. Laborchemisch zeigten sich normwertige Entzündungsparameter, Elektrolyte und eine normwertige Nierenfunktion.
Therapie und Prozedere: Stufengerechte Analgesie mit nicht-steroidalen Antirheumatika in Standarddosierung. Wärmeanwendung und schonende Aktivität im Rahmen der Schmerzgrenze, keine Bettruhe. Frühzeitige Mobilisation und alltagsnahe Bewegung empfohlen. Sofortige Wiedervorstellung bei Zunahme der Schmerzen, neu auftretenden neurologischen Symptomen (Schwäche, Taubheit), Fieber oder Blasen-/Mastdarmstörungen. Geplante Verlaufskontrolle hausärztlich in 1–2 Wochen; bei Persistenz > 4–6 Wochen oder Verschlechterung Zuweisung zur weiterführenden Abklärung.
Visus und Refraktion: Fernvisus beidseits 1,0 mit gewohnter Korrektur. Nahvisus beidseits N5 bei 35 cm.
Pupillen und Neuroophthalmologie: Pupillen rund und isokor, Licht- und Nahreaktion prompt, kein relativer afferenter Pupillendefekt. Farbsehen nach Ishihara vollständig korrekt. Sakkaden und Blickfolge regelrecht.
Augenstellung und Motilität: Normale Augenstellung in Primärposition. Motilität in allen Blickrichtungen frei, kein Nystagmus. Cover- und Cover-Uncover-Test ohne Hinweis auf Tropie oder Phorie. Gesichtsfeld konfrontativ allseits frei.
Vorderer Augenabschnitt (Spaltlampe): Lider und Lidränder reizlos, Meibomdrüsenöffnungen frei. Bindehaut beidseits blass-rosig ohne Injektion. Tränenfilm gleichmäßig, kein Debris. Hornhaut klar mit glatter Oberfläche, Endothel unauffällig. Vorderkammer tief und reizfrei, kein Tyndall. Iris regelhafte Struktur, Pupillensaum intakt. Linse klar ohne Trübungen.
Kammerwinkel: Gonioskopisch beidseits offen, äquivalent zu Shaffer III–IV über 360 Grad.
Augeninnendruck: Applanatorisch rechts 14 mmHg, links 14 mmHg.
Fundus (durch erweiterte Pupille beurteilt): Medien klar. Papille randscharf, Farbe vital, Cup-Disk-Verhältnis beidseits physiologisch. Makula trocken mit erhaltenem Fovealreflex. Netzhautgefäße mit regelhaftem Kaliber und Verlauf. Periphere Netzhaut ohne Risse, Foramina, Exsudate oder Blutungen.
Tränenwege: Tränenpünktchen beidseits durchgängig, Druck auf Tränensack ohne Reflux.
Technik: Transvaginalsonographie.
Uterus: Anteflektiert, normal gross (L 75 mm, AP 35 mm, Transv. 45 mm). Myometrium homogen, keine Myome. Endometrium dreischichtig aufgebaut, Dicke 7 mm, regelrechte Struktur, kein Flüssigkeitssaum im Cavum.
Ovar rechts: Grösse 30 × 20 × 15 mm, Follikelmuster altersentsprechend.
Ovar links: Grösse 28 × 18 × 15 mm, Follikelmuster altersentsprechend.
Douglas: Keine freie Flüssigkeit, keine pathologischen Strukturen.
Beurteilung: Unauffälliger transvaginalsonographischer Befund von Uterus und Adnexen.