Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Inspektion: Äussere Genitale regelrecht konfiguriert, keine Rötung, Schwellung oder Läsion. Kein pathologischer Fluor.
Spekulumeinstellung: Vaginalschleimhaut rosig, feucht, ohne Erosionen. Zervix glatt und reizlos, Muttermund geschlossen, kein Fluor, kein Kontaktbluten. Vaginalsekret klar und geruchlos.
Bimanuelle Untersuchung: Uterus anteflektiert, normal gross, regelrecht beweglich, nicht druckdolent. Adnexe beidseits nicht vergrössert, nicht druckdolent, keine Resistenzen. Douglas frei und schmerzlos.
Anamnese: Sturz vor ca. einer Stunde auf den Hinterkopf. Keine Synkope, keine Amnesie für das Ereignis. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Sehstörungen. Letzte Tetanus-Impfung vor über 10 Jahren.
Status: Wacher, adäquater und allseits orientierter Patient (GCS 15). Vitalparameter stabil. Okzipital rechts paramedian findet sich eine ca. 4 cm lange, zerklüftete Riss-Quetsch-Wunde (RQW) bis auf die Galea reichend. Keine aktive Blutung, keine sichtbaren Fremdkörper. Schädelkalotte palpatorisch stabil, keine Stufenbildung. Neurologischer Status: Pupillen isokor, rund, beidseits prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion. Grobneurologisch keine fokal-neurologischen Defizite. Halswirbelsäule frei beweglich, kein Druck- oder Klopfschmerz über den Dornfortsätzen.
Durchgeführte Bildgebung: In der nativen Computertomographie des Neurocraniums zeigten sich keine Anzeichen einer intrakraniellen Blutung, keine Fraktur der Schädelkalotte und keine Weichteilschwellung.
Therapie: Wundinspektion in Lokalanästhesie. Ausgiebige Spülung mit NaCl 0.9% und sorgfältiges Débridement der Wundränder. Adaptation der Wunde mittels fünf Einzelknopfnähten. Anlage eines sterilen, trockenen Verbandes. Verabreichung einer Tetanus-Auffrischimpfung.
Procedere: Instruktion zur sofortigen Wiedervorstellung bei Zunahme von Cephalgien, Auftreten von Übelkeit, Erbrechen, Vigilanzminderung oder neuen neurologischen Symptomen. Wundkontrolle und Fadenentfernung in 10 Tagen durch den Hausarzt.
Anamnese: Der Patient berichtet eine Schnittverletzung am Zeigefinger der rechten Hand durch ein Küchenmesser vor zwei Stunden beim Zerkleinern von Gemüse. Sofortige Blutung, die durch Druck mit einem Tuch gestillt wurde. Keine weiteren Verletzungen, keine Bewusstseinsstörung, keine Medikamenteneinnahme.
Status: Lineare Schnittwunde am dorsalen Aspekt des proximalen Mittelphalangealgelenks des Zeigefingers rechts, Länge 3 cm, Tiefe oberflächlich bis in die Dermis. Wundränder sauber, keine Fremdkörper, keine sichtbare Beteiligung von Sehnen oder Gefässen. Umgebendes Gewebe unauffällig, keine Schwellung, Sensibilität und Motorik distal intakt.
Therapie: Wunddesinfektion und Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung. Lokale Infiltration mit Anästhetikum. Wundadaptation mit vier Einzelknopfnähten. Anlage eines sterilen Wundverbandes.
Prozedere: Wundkontrolle in fünf Tagen auf der Notfallstation. Fadenentfernung nach zehn Tagen durch den Hausarzt.
