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Anamnese
Die XX-jährige Patientin stellt sich zur gynäkologischen Routinekontrolle vor. Aktuell berichtet sie über einen regelmässigen Menstruationszyklus mit einer Zyklusdauer von XX Tagen und einer Blutungsdauer von XX Tagen. Die Intensität der Blutung wird als normal beschrieben. Dysmenorrhö oder intermenstruelle Blutungen werden verneint. Es bestehen derzeit keine akuten Beschwerden wie Unterbauchschmerzen, Pruritus oder pathologischer Fluor vaginalis. Die letzte Vorsorgeuntersuchung erfolgte vor XX Monaten ohne pathologischen Befund.
In der gynäkologischen Vorgeschichte finden sich keine relevanten Voroperationen oder schwerwiegenden Erkrankungen. Die Familienanamnese bezüglich Mamma- oder Ovarialkarzinomen ist unauffällig. Relevante internistische Nebendiagnosen bestehen aktuell nicht. Die Patientin verneint die Einnahme einer regelmässigen Medikation, abgesehen von einer oralen Kontrazeption mit XX.
Allgemeinzustand / Vitalparameter:
Wohlbefindlich, AZ gut. VZ stabil, afebril.
Mammae:
Beidseits weich, kein Anhalt für Milchstau oder Mastitis. Mamillen reizfrei, keine Rhagaden.
Uterus / Abdomen:
Fundusstand XX. Uterus fest kontrahiert. Abdomen weich, kein signifikanter Druckschmerz.
Lochien:
Lochia XX. Menge physiologisch, adäquat zum postpartalen Tag. Geruchlos.
Wundverhältnisse / Vulva:
Damm/Sectio-Narbe reizfrei. Keine Rötung, keine Schwellung, kein Hämatom. Kein Anhalt für Infektion.
Funktionen / Extremitäten:
Miktion spontan, schmerzfrei. Stuhlgang XX. Untere Extremitäten unauffällig, keine Ödeme, kein Hinweis auf TVT.
Anamnese
Die Patientin berichtet über ein stabiles allgemeines Befinden am XX. postpartalen Tag. Die Schmerzsituation im Bereich des Uterus sowie einer allfälligen Geburtsverletzung wird als gut kontrolliert und rückläufig beschrieben. Der Stillbeginn gestalte sich problemlos, die Miktion und der erste Stuhlgang seien bereits erfolgt.
Status
Allgemeinzustand stabil, afebril. Mammae weich, Kolostrum exprimierbar, keine Rötung, keine Rhagaden. Uterus gut kontrahiert, Fundusstand bei N/XX. Lochien physiologisch, blutig-serös, dem Zeitintervall entsprechend, kein Foetor. Geburtsverletzung reizlos, keine Hämatombildung, keine Infektzeichen. Keine Anhaltspunkte für tiefe Venenthrombose, Wade weich und indolent.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale mit multiplen, stecknadelkopf- bis linsengrossen, papillomatösen, teils konfluierenden Auflagerungen im Bereich der kleinen Labien, des Vestibulums und perianal, weich und verschieblich, Haut dazwischen rosig, ohne Ulzerationen oder Einblutungen. Keine ausgeprägte Rötung, kein Nässen. Vagina mit rosiger Schleimhaut, vereinzelt kleine papillomatöse Erhebungen im distalen Drittel, ohne Ulzerationen oder Blutauflagerungen, geringe Menge klaren Fluors. Portio mit glatter Oberfläche, ohne exophytische, tumorartige Läsion, Muttermund schlitzförmig, keine Kontaktblutung. Bimanual Uterus normal gross, frei verschieblich und druckschmerzfrei, Adnexe schlank, ohne Tastbefund, Douglas ohne Resistenz und schmerzfrei.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale mit verstrichenen Labia minora, perineale Haut unauffällig, keine Ulzerationen. In Ruhe Portio im mittleren Vaginaldrittel sichtbar, beim Pressen tief bis knapp vor den Introitus vaginalis tretend. Vagina weit, Schleimhaut teilweise atroph, insbesondere vorderes Vaginaldach zentral sackartig vorgewölbt, im Sinne einer Zystozele, Schleimhautoberfläche reizlos, ohne Ulzerationen oder Blutungen. Portio selbst ohne exophytische Läsionen, Muttermund zentral gelegen, geschlossen. Bimanual Uterus leicht vergrössert, nach kaudal verlagert, anteflektiert, mässig verschieblich, druckschmerzfrei. Adnexe beidseits nicht vergrössert tastbar, ohne Druckdolenz oder Resistenzen. Douglas ohne palpaple Knoten, lediglich durch Tiefertreten des Uterus nach kaudal verschoben.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale reizlos, ohne Rötung, Ulzerationen oder warzenartige Läsionen. Vagina mit zarter, rosiger Schleimhaut, keine Erosionen, Ulzerationen oder Blutauflagerungen, geringe Menge klaren Fluors. Portio unauffällig, Oberflächenstruktur regelmässig, Muttermund schlitzförmig, ohne Kontaktblutung. Bimanual Uterus normal gross, anteflektiert, frei verschieblich und nur gering druckempfindlich. Links neben dem Uterus eine glatt begrenzte, prall elastische, verschiebliche Raumforderung von geschätztem Durchmesser ca. xx cm tastbar, mässig druckdolent, ohne Fluktuationsphänomen, rechtsseitig schlanke Adnexe ohne Resistenzen. Douglas ohne tastbare Knoten, nur diskrete Druckdolenz links.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale unauffällig, keine Ulzerationen, keine sichtbaren Warzen oder Narben. Vagina mit rosiger, feuchter Schleimhaut, keine Erosionen oder Ulzerationen, mässige Menge klaren Fluors, kein auffälliger Geruch. Portio vergrössert wirkend, Muttermund schlitzförmig, weit nach vorne gelagert, im Bereich des Muttermundes grossflächige, samtige, hellrot imponierende Schleimhautzone bis in den Vaginalteil reichend, im Sinne einer ausgeprägten Ektopie, bei Berührung deutliche Kontaktblutung. Keine exophytische, blumenkohlartige Läsion, keine sichtbaren Polypen. Bimanual Uterus normal gross, anteflektiert, frei verschieblich, mässig druckempfindlich, Adnexe schlank, ohne tastbare Raumforderung oder ausgeprägte Druckdolenz. Douglas ohne tastbare Resistenz, nur geringe Druckempfindlichkeit.
Mammae: Rechte Brust gering verkleinert mit leichter Formasymmetrie, in der oberen äusseren Quadrantenregion bogenförmige, blass-rosige Operationsnarbe mit reizlosem Narbenverlauf, keine Keloidbildung, keine Ulzeration. Palpatorisch darunterliegend derbe Narbenplatte ohne umschriebene, von der Narbe abgrenzbare Raumforderung, keine Fluktuation, keine Druckdolenz. Übriges Drüsengewebe beidseits elastisch, ohne tastbare Knoten. Mamillen/Areolae: Beidseits evertierte Mamillen, Areolae unauffällig, ohne Einziehungen, Hyperkeratose oder Ekzem, keine spontane oder auspressbare Sekretion. Lymphknoten: Beidseits axillär sowie infra- und supraklavikulär keine vergrösserten oder druckschmerzhaften Lymphknoten tastbar.
Mammae: Beidseits symmetrische Form ohne Einziehungen, Ulzerationen oder Orangenhautphänomen. Palpatorisch im linken oberen inneren Quadranten auf etwa 2-Uhr-Position ca. 2 cm von der Mamille entfernt ein glatt begrenzter, gut gegenüber Umgebung und Haut verschieblicher, elastischer Knoten von maximal ca. xx cm Durchmesser tastbar, ohne Druckdolenz. Umgebendes Drüsengewebe weich, ohne weitere umschriebene Knoten. Rechte Brust ohne tastbare Raumforderung. Mamillen/Areolae: Beidseits evertierte Mamillen, Areolae regelmässig pigmentiert, keine Rhagaden, Krusten oder Ekzem, keine spontane oder auspressbare Sekretion. Lymphknoten: Axillär, infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten oder druckschmerzhaften Lymphknoten tastbar.
Mammae: Beidseits voll, symmetrisch, Haut glatt und reizlos, ohne Rötung, Einziehungen, Knoten, Ulzerationen oder Fluktuation. Palpatorisch pralles, gleichmässig verdichtetes Drüsenparenchym ohne umschriebene Raumforderung, keine abgrenzbaren Knoten, keine ausgeprägte lokale Druckschmerzhaftigkeit. Mamillen/Areolae: Beidseits evertierte Mamillen mit regelmässiger Pigmentierung der Areolae, keine Risse, Krusten oder Ulzerationen. Auf leichten Druck beidseits milchige Sekretion ausdrückbar, keine blutige oder eitrige Sekretion. Lymphknoten: Axillär, infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten oder druckschmerzhaften Lymphknoten tastbar.
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Inspektion: Äussere Genitale regelrecht konfiguriert, keine Rötung, Schwellung oder Läsion. Kein pathologischer Fluor.
Spekulumeinstellung: Vaginalschleimhaut rosig, feucht, ohne Erosionen. Zervix glatt und reizlos, Muttermund geschlossen, kein Fluor, kein Kontaktbluten. Vaginalsekret klar und geruchlos.
Bimanuelle Untersuchung: Uterus anteflektiert, normal gross, regelrecht beweglich, nicht druckdolent. Adnexe beidseits nicht vergrössert, nicht druckdolent, keine Resistenzen. Douglas frei und schmerzlos.
Technik: Transvaginalsonographie.
Uterus: Anteflektiert, normal gross (L 75 mm, AP 35 mm, Transv. 45 mm). Myometrium homogen, keine Myome. Endometrium dreischichtig aufgebaut, Dicke 7 mm, regelrechte Struktur, kein Flüssigkeitssaum im Cavum.
Ovar rechts: Grösse 30 × 20 × 15 mm, Follikelmuster altersentsprechend.
Ovar links: Grösse 28 × 18 × 15 mm, Follikelmuster altersentsprechend.
Douglas: Keine freie Flüssigkeit, keine pathologischen Strukturen.
Beurteilung: Unauffälliger transvaginalsonographischer Befund von Uterus und Adnexen.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale altersentsprechend, ohne Rötung, Ulzerationen, Kondylome oder Narben. Klitoris, Labia majora und minora symmetrisch, intakte Haut, keine pathologischen Auflagerungen. Vestibulum reizlos, kein vermehrter Fluor. Vagina mit rosiger, feucht-glänzender Schleimhaut, regelmässige Faltenbildung, keine Erosionen, Ulzerationen oder Polypen, mässige Menge klarer bis leicht weisslicher, geruchloser Fluor. Portio zylindrisch, Oberflächenstruktur regelmässig, keine Kontaktblutung, keine sichtbaren Ektopien, Polypen oder exophytischen Läsionen, Muttermund schlitzförmig, geschlossen. Bimanual tastbar Uterus mittelgross, regelmässig konturiert, anteflektiert, frei und schmerzlos verschieblich, Konsistenz homogen. Adnexe beidseits schlank, nicht druckdolent, keine abgrenzbaren Adnextumoren. Douglas frei, ohne tastbare Resistenzen, kein Druck- oder Loslassschmerz.
Mammae: In der periareolären Region der rechten Brust umschriebenes, flächig gerötetes und überwärmtes Areal mit zentral tastbarer, klar abgrenzbarer, fluktuierender Raumforderung von maximal ca. xx cm Durchmesser, deutlich druck- und berührungsschmerzhaft. Über der prominentesten Stelle gespannte, ausgedünnte Haut, keine spontane Perforation, keine Ulzeration, kein ausgeprägtes Orangenhautbild. Übriges Brustparenchym ohne weitere tastbare Knoten. Mamille/Areola: Rechte Mamille und Areola leicht ödematös, ohne Ekzem oder Ulzeration, keine spontane blutige Sekretion, auf Druck geringe serös-eitrig imponierende Sekretion aus einem Perimamillarkanal. Linke Mamille/Areola unauffällig. Lymphknoten: Rechts axillär mehrere vergrösserte, druckdolente Lymphknoten tastbar, links axillär sowie infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten Lymphknoten tastbar.
Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet über seit zwei Tagen zunehmende Schmerzen im linken Unterbauch. Die Schmerzen seien dumpf und strahlten in den Rücken aus. Fieber oder Schüttelfrost werden verneint. Der letzte Geschlechtsverkehr sei schmerzhaft gewesen (Dyspareunie). Die letzte Regelblutung war vor zwei Wochen und unauffällig. Ausfluss oder Blutungen bestehen aktuell nicht.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale schmal konfiguriert, atrophe Haut ohne Ulzerationen, Fissuren oder exophytische Läsionen, keine Narben. Labia majora und minora zart, ohne Rötung oder Ödem. Vagina mit blasser, dünner, trocken wirkender Schleimhaut, regelmässig, ohne Erosionen oder Ulzerationen, nur geringe Menge klaren Sekrets, kein auffälliger Geruch. Portio klein, leicht atroph, Oberfläche glatt, ohne Polypen, Ektopien oder sichtbare Tumoren, Muttermund punktförmig geschlossen, keine Kontaktblutung. Bimanual Uterus klein, regelmässig konturiert, anteflektiert, frei verschieblich und druckschmerzfrei, Konsistenz homogen. Adnexe beidseits nicht vergrössert tastbar, ohne Druckschmerz, keine Resistenzen. Douglas schmerzfrei, ohne palpierbare Knoten oder Resistenz.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale mit diskreter Rötung im Bereich des Vestibulums, ohne Ulzerationen oder exophytische Läsionen. Vagina mit geröteter Schleimhaut, mässige Menge gelblich-serösen Fluors mit auffälligem Geruch, keine Ulzerationen oder Polypen. Portio leicht gerötet, Oberflächenstruktur sonst regelmässig, Muttermund leicht geöffnet, bei Berührung ausgeprägter Portioschiebeschmerz, keine sichtbaren exophytischen Tumoren. Bimanual Uterus normal gross, geringgradig druckdolent, mässig eingeschränkt verschieblich. Beidseits vergrösserte, verdickte, deutlich druckdolente Adnexe tastbar, insbesondere im Bereich der Eileiterregion, ohne klar abgrenzbaren Tumor, keine sichere Fluktuation. Douglas hochgradig druckschmerzhaft, jedoch ohne eindeutig palpable Resistenz.
Technik: Transvaginalsonographie.
Uterus/Cavum: Gestationssack intrauterin, zentral gelegen, regelmässige Begrenzung. Dottersack rund, 4 mm, Embryo sichtbar mit Crown-Rump-Length 7 mm entsprechend 6+4 SSW. Positive Herzaktion mit fetaler Herzfrequenz von 160 bpm.
Adnexe: Beidseits unauffällig, keine freie Flüssigkeit im Douglas.
Beurteilung: Vitaler intrauteriner Einlingsschwangerschaftsbefund, zeitgerecht entwickelt.
Mammae: Beidseits annähernd gleich gross, symmetrische Form, Haut glatt, gleichmässig pigmentiert, ohne Rötung, Einziehungen, Narben, Knoten, Ulzerationen oder Orangenhautphänomen. Palpatorisch homogenes, elastisches Drüsengewebe, keine umschriebenen Knoten oder Raumforderungen tastbar, keine Druckdolenz. Mamillen/Areolae: Beidseits zentral, evertiert, regelmässig konturiert, Areolae gleichmässig pigmentiert, ohne Rhagaden, Schuppung, Krusten oder Ekzem. Keine spontane oder auspressbare Sekretion. Lymphknoten: Axillär, infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten, druckschmerzhaften oder derben Lymphknoten tastbar.
Inspektion: Beide Mammae symmetrisch, regelrecht geformt. Haut glatt, ohne Einziehungen, Rötungen oder Schwellungen. Mamillen zentral, unauffällig, keine Sekretion.
Palpation: Drüsenkörper beidseits weich, homogen und verschieblich über dem Untergrund. Keine tastbaren Knoten, keine Verhärtungen, keine Druckdolenz.
Axillen und supraklavikuläre Regionen: Keine vergrösserten oder druckschmerzhaften Lymphknoten tastbar.
Inspektion: Vulva gerötet und leicht ödematös, besonders im Bereich der kleinen Labien. Schleimhaut glänzend, oberflächlich erosiv verändert. Kein Ulkus, keine Blasenbildung.
Perineum: Unauffällig, keine Fissuren oder Verletzungen.
Perianal: Keine Auffälligkeiten.
Jetziges Leiden: Die Patientin in der 9. Schwangerschaftswoche berichtet über unstillbares Erbrechen, welches mehr als zehnmal täglich auftrete. Sie könne weder feste Nahrung noch Flüssigkeit bei sich behalten. Seit gestern fühle sie sich extrem schwach und schwindelig beim Aufstehen. Sie habe bereits 4 kg an Gewicht verloren. Bauchschmerzen oder Blutungen werden verneint.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale unauffällig, Haut und Schleimhaut reizlos, kein pathologischer Fluor im Vestibulum. Vagina mit regelrecht erscheinender Schleimhaut, ohne Erosionen, Ulzerationen oder Polypen, geringe Menge klaren Sekrets. Portio glatt konturiert, ohne sichtbare Ektopie, Polypen oder exophytische Tumoren, Muttermund schlitzförmig. Bimanual tastbar vergrösserter Uterus mit derbem, höckerigem Oberflächenrelief, insbesondere im Fundusbereich, in Anteflexion gelagert, seitlich und nach kaudal eingeschränkt verschieblich, mässig druckempfindlich. Adnexe beidseits schlank, ohne druckdolente Tastbefunde oder abgesetzte Tumoren. Douglas frei, ohne palpierbare Resistenz, nur diskrete Druckempfindlichkeit im Bereich des Fundus.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale mit geröteter, teils ödematöser Schleimhaut im Bereich der Labia minora und des Vestibulums, vereinzelte Exkoriationen. Kein Ulkus, keine kondylomatösen Läsionen. Vagina gerötet, Schleimhaut teils ödematös, ohne Ulzerationen oder Polypen. Im Scheidenlumen grössere Menge weisslich-gelblicher, teils flockiger Fluor, anhaftend an Vaginalwänden, deutlich vermehrt, mit auffälligem Geruch. Portio erythematös um den Muttermund, Oberflächenstruktur ansonsten regelmässig, keine exophytische Läsion, Muttermund geschlossen, bei Berührung geringe Kontaktblutung. Bimanual Uterus normal gross, frei verschieblich, nur leicht druckdolent, Adnexe schlank, ohne abgrenzbare Resistenzen, kein ausgeprägter Portioschiebeschmerz, Douglas frei ohne palpierbare Resistenz.
Technik: Transvaginalsonographie.
Ovar rechts: Anechogene, glatt begrenzte, dünnwandige Zyste von 28 mm Durchmesser, ohne Septen oder soliden Anteile. Kein Anhalt für pathologische Vaskularisation.
Ovar links: Unauffällige Follikelstruktur.
Douglas: Keine freie Flüssigkeit.
Beurteilung: Unkomplizierte funktionelle Ovarialzyste rechts.
Jetziges Leiden: Die 68-jährige Patientin stellt sich vor wegen einer neu aufgetretenen vaginalen Schmierblutung, die seit drei Tagen besteht. Schmerzen im Unterbauch oder beim Wasserlassen werden verneint. Sie nehme keine Hormonersatzpräparate ein. Die letzte reguläre Menstruation war vor 15 Jahren. Ein aktuelles Trauma oder Geschlechtsverkehr werden als Ursache ausgeschlossen.
Mammae/Implantate: Beidseits rekonstruierte Brust mit symmetrischer Form und Höhe, Operationsnarben perimamillär und in der Unterbrustfalte blass und reizlos, ohne Einziehungen oder Ulzerationen. Palpatorisch beidseits regelrecht sitzende, glatt begrenzte Implantate tastbar, Konsistenz mässig fest, gleichmässig, ohne umschriebene Verhärtungen, Faltenbildungen oder Fluktuation, keine ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit. Über den Implantaten Haut glatt, ohne Rötung, Orangenhaut oder Ulzeration. Mamillen/Areolae: Rekonstruierte Mamillen/Areolae symmetrisch angelegt, ohne Krusten, Rhagaden oder Ekzem, keine spontane oder auspressbare Sekretion. Lymphknoten: Axillär, infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten oder druckschmerzhaften Lymphknoten tastbar.
Thoraxwand/Mammaregion: Linksseitig fehlende Brustdrüse, über dem vorderen Thorax in halbmondförmigem Verlauf breite, blass-rosige Mastektomienarbe, trocken, nicht gerötet, ohne Dehiszenz oder Ulzeration. Thoraxwand weich, ohne tastbare Knoten, keine Fluktuation, kein Serom, keine tastbaren Hautmetastasen oder subkutanen Knötchen. Rechte Mamma wie unter Normalbefund ohne tastbare Raumforderung. Mamillen/Areolae: Links keine Mamille/Areola mehr vorhanden, Narbenareal reizlos. Rechte Mamille und Areola unauffällig, ohne Sekretion, ohne Einziehungen. Lymphknoten: Links axillär im Bereich der ehemaligen Dissektion keine druckdolenten oder deutlich vergrösserten Lymphknoten tastbar, rechts axillär sowie infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten Lymphknoten tastbar.
Mammae: Linke Brust vergrössert und im oberen äusseren Quadranten flächig gerötet und überwärmt, Haut glatt ohne Ulzeration, keine Orangenhaut. Palpatorisch im betroffenen Segment derb geschwollenes, verhärtetes Drüsengewebe mit ausgeprägter Druck- und Berührungsschmerzhaftigkeit, keine klar umschriebene fluktuierende Raumforderung. Übriges Parenchym der linken Brust sowie rechte Brust ohne tastbare umschriebene Knoten. Mamillen/Areolae: Linke Mamille evertiert mit geringgradiger Rhagadenbildung am Mamillenhof, keine eitrige oder blutige Sekretion, auf Druck milchige Sekretion ausdrückbar. Rechte Mamille und Areola reizlos. Lymphknoten: Links axillär einzelne mässig vergrösserte, druckdolente Lymphknoten tastbar, rechts axillär sowie infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten Lymphknoten tastbar.
Mammae: Rechte Brust mit diskreter Formasymmetrie gegenüber links, über dem rechten oberen äusseren Quadranten leichte Einsenkung der Haut. Palpatorisch im rechten oberen äusseren Quadranten auf etwa 10-Uhr-Position ca. 3 cm von der Mamille entfernt eine derbe, unscharf begrenzte Raumforderung von maximal ca. xx cm Durchmesser tastbar, gegenüber Unterlage und Haut nur gering verschieblich, druckunempfindlich. Über der Läsion leichte Hautverflachung, keine Ulzeration, keine entzündliche Rötung. Linke Brust ohne tastbare Knoten oder Einziehungen. Mamillen/Areolae: Rechte Mamille leicht nach kranial eingezogen, keine spontane oder auf Druck auslösbare Sekretion. Linke Mamille und Areola unauffällig, evertiert, ohne Sekretion. Lymphknoten: Rechts axillär mehrere derbe, mässig verschiebliche Lymphknoten bis ca. xx cm tastbar, links axillär sowie infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten Lymphknoten tastbar.
Inspektion: Rechte Mamma gerötet, überwärmt, geschwollen. Haut gespannt, Mamille intakt, keine Sekretion.
Palpation: Drüsenkörper verhärtet, besonders im oberen äusseren Quadranten, deutlich druckdolent. Keine Fluktuation palpabel.
Axillär: Rechts vergrösserte, schmerzhafte Lymphknoten tastbar.
Gynäkologischer Status: Äusseres Genitale altersentsprechend, ohne Ulzerationen, Narben oder exophytische Läsionen, perineale Haut reizlos. Vagina mit blasser, zart atropher Schleimhaut, im Scheidenfundus quer verlaufende, blass-rosige, reizlose Narbe, kein Defekt, keine Dehiszenz oder Ulzeration, keine Blutauflagerung. Kein pathologischer Fluor, geringe Menge klaren Sekrets. Bimanual palpatorisch kein Uterus mehr tastbar, Scheidenstumpf narbig verfestigt, elastisch und druckschmerzfrei, Adnexe beidseits schlank, nicht vergrössert tastbar, ohne Druckdolenz, keine Resistenzen. Douglas frei ohne palpierbare Knoten oder Druckschmerz.
Mammae: Beidseits normal konturiert, ohne Einziehungen, Ulzerationen oder Orangenhautphänomen. Palpatorisch in beiden oberen äusseren Quadranten betonte, grob knotig-anfühlbare Konsistenz des Drüsengewebes ohne klar abgrenzbaren dominanten Knoten, keine umschriebene, derbe oder fixierte Raumforderung tastbar. Leichte Druckdolenz in den knotigen Arealen, übriges Parenchym weich und elastisch. Mamillen/Areolae: Beidseits evertiert, ohne Schuppung, Krusten oder Ekzem, keine spontane oder auspressbare Sekretion. Lymphknoten: Axillär, infra- und supraklavikulär beidseits keine vergrösserten, druckschmerzhaften oder derben Lymphknoten tastbar.
Vagina: Schleimhaut leicht gerötet, vermehrte Sekretion im Bereich der Portio. Kein Ulkus oder Blutung.
Zervix: Portio zeigt flächige Erosion von ca. 5 mm Durchmesser, Kontaktblutung bei Berührung. Muttermund spaltförmig, Sekret klar, ohne Eiterbeimengung.
Fluor: Mässig, klar bis leicht schleimig, geruchlos.
Beurteilung: Zervixerosion mit Kontaktblutung, kein Hinweis auf floride Infektion.
