Geplante xx-monatige neurovaskuläre Verlaufskontrolle bei St.n. XXX
Zwischenzeitlich XXX. Klinisch-neurologisch zeigten sich aktuell XXX. Im Rahmen des heutigen neurovaskulären Ultraschalls ergibt sich XXX,
Zusammenfassend XXX.
Bezüglich des weiteren Procederes XXX.
Der Patient/Die Patientin zeigte sich mit dem Procedere einverstanden. Am Ende des Gesprächs gab es keine weiteren Fragen.
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Neurologie:
Kopf- und Hirnnerven: Kein Meningismus, Lhèrmitte negativ. Gesichtsfelder fingerperimetrisch intakt, Lidspalten seitengleich, Pupillen isokor mit prompter direkter und konsensueller Reaktion auf Licht und Konvergenz, Blickfolge konjugiert und flüssig. Gesichtssensibilität ungestört, M. masseter bds. kräftig, mimische Muskulatur symmetrisch kräftig, Fingerreiben bds. gehört, Gaumensegel hebt sich seitengleich, Mm. sternocleidomastoidei bds. kräftig, Zungenmotorik und -trophik unauffällig, keine Dysarthrie.
Motorik: Rechtshänder, kein Absinken im AHV und BHV, keine Defizite in der Einzelkraftprüfung. Kein Tremor, keine Atrophien, Tonus unauffällig.
Reflexe (re/li): BSR +/+, TSR +/+, RPR +/+, PSR +/+, ASR +/+, Babinski -/-.
Sensibilität: Berührungsempfindung, Lagesinn, Spitz-/Stumpfdiskrimination, Thermästhesie an OE und UE intakt, Pallästhesie (re/li) bimalleolär 8/8.
Koordination: FNV, FFV und KHV bds. metrisch. Eudiadochokinese beider Hände, Fingertapping sowie Zehen- und Fingerspiel bds. normal.
Stand und Gang: Romberg sicher gestanden. Normaler, sicherer Gang. Zehen- und Fersengang normal. Unterberger Tretversuch unauffällig.
Patient ist wach, orientiert und kooperativ. Keine psychomotorische Verlangsamung. Konzentration und Aufmerksamkeit unauffällig. Rechtshänder.
Hirnnerven: Visus anamnestisch stabil, Pupillen isokor und rund, prompte direkte und konsensuelle Lichtreaktion, Konvergenzreaktion bds erhalten, Augenbewegungen unauffällig, keine Doppelbilder angegeben, kein Blickrichtungsnystagmus, keine Blickparese, Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt, Gesichtssensibilität und -motorik unauffällig, Gaumensegel hebt symmetrisch, keine Uvuladeviation. Mm. trapezius und sternocleidomastoideus bds unauffällig. Zungenmotilität und -trophik unauffällig, Hörvermögen orientierend unbeeinträchtigt. HWS frei beweglich, kein Meningismus.
Reflexe re/li: BSR ++/++, TSR ++/++, RPR ++/++, PSR ++/++, ASR ++/++, Babinski-Zeichen -/-, keine Kloni.
Motorik: Kein Absinken im AVV und BVV bds. Tonus ohne pathologischen Befund.
Kraft re/li: OEX: Oberarmabduktion M5/5, Oberarmadduktion M5/5, Unterarmflexion M5/5, Unterarmextension M5/5, Handflexion M5/5, Handextension M5/5, Fingerspreizen M5/5, UEX: re/li Hüftflexion M5/5, Hüftextension M5/5, Knieflexion M5/5, Knieextension M5/5, Fusssenkung M5/5, Fusshebung M5/5.
Koordination: Eudiadochokinese, Fingertapping bds ohne pathologischen Befund. FNV zielsicher und metrisch, KHV bds. metrisch. Kein Halte- oder Ruhetremor.
Sensibilität: Ästhesie als seitengleich angegeben.
Stand und Gang: Kein Schwanken im Rombergversuch. Stand und Gang sicher, auch in der erschwerten Gangprüfung (Zehen-/Fersengang, Seiltänzergang).
Neurologischer Status:
Kopf und Hirnnerven: Kein Meningismus. Freie HWS-Beweglichkeit. Lhermitte-Zeichen negativ. Geruchsempfinden normal. Visus bds. normal. Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt. Fundus bds. normal. Pupillen isokor mit prompter Reaktion auf Licht und Konvergenz. Flüssige Augenfolgebewegungen, keine Blickparesen, keine pathologischen Nystagmen, Sakkaden metrisch. Gesichtssensibilität normal, Cornealreflexe prompt, M. masseter bds. kräftig, mimische Muskulatur seitengleich innerviert, Fingereiben bds. gehört, Kopfimpulstest bds. normal. Würgreflex bds. prompt, Gaumensegel hebt sich seitengleich, Schulterheben bds. M5, Zungenmotorik und -trophik unauffällig, keine Dysarthrie.
Stand und Gang: Romberg sicher gestanden. Normaler Gang. Zehen- und Fersengang normal. Unterberger Tretversuch unauffällig.
Motorik: Trophik und Tonus normal. Kein Absinken im AHV und BHV, keine Defizite in der Einzelkraftprüfung. Fingerspiel bds. normal.
Obere Extremitäten re/li: Schulterabduktion M5/M5, Ellbogenflexion M5/M5, Ellenbeugenextension M5/M5, Handgelenksextension M5/M5, Handgelenksflexion M5/M5, Fingerextension M5/M5 und Händedruck M5/M5
Untere Extremitäten re/li: Hüftflexion M5/M5, Knieflexion M5/M5, Knieextension M5/M5, Fussextension M5/M5, Zehenextension M5/M5, Fussflexion M5/5.
Reflexe (re/li): BSR +/+, TSR +/+, RPR +/+, Trömner +/+, PSR +/+, AddR +/+, ASR +/+. Babinskizeichen -/-.
Sensibilität: Berührungsempfinden, Spitz-/Stumpfdiskrimination, Thermästhesie, Lagesinn an Armen und Beinen intakt. Vibrationssinn radial bds. 8/8, malleolär bds. 8/8.
Koordination: FNV, FFV und KHV bds. metrisch. Eudiadochokinese beider Hände. Fingertapping sowie Zehen- und Fingerspiel bds. normal.
Neuropsychologisch: Rechtshänder. Verhalten adäquat. Örtlich, zeitlich, situativ und zur Person voll orientiert. Sprache flüssig. Sprachverständis im Gespräch normal. Kein visueller oder taktiler Neglekt.
