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Verlauf: Der Patient gibt an, dass die Wundschmerzen im Operationsgebiet gut rückläufig seien und mit der oralen Basismedikation ausreichend kontrolliert würden. Die Wunde ist trocken und reizlos. Rötung, Überwärmung oder Sekretion wurden nicht bemerkt. Die Fäden sind intakt. Sensibilitätsstörungen im Wundbereich bestehen nicht.
Verlauf: Der Patient berichtet über eine deutliche Besserung des Allgemeinzustandes seit Beginn der intravenösen Antibiotikatherapie. Das Fieber ist seit 24 Stunden sistiert. Der Husten sei noch vorhanden, aber weniger schmerzhaft und der Auswurf habe sich von eitrig zu weisslich verändert. Nebenwirkungen wie Diarrhoe oder Hautausschläge werden verneint.
Anamnese
Der Patient berichtet über ein stabiles Allgemeinbefinden ohne akute Beschwerden seit der letzten Visite. Die verordnete Medikation wird gemäss Plan eingenommen.
Status
AZ stabil, EZ gut. Cor: Töne rein, rhythmisch, keine Vitien. Pulmo: Vesikuläratmen bds., sonorer Klopfschall, keine Rasselgeräusche. Abdomen: Weich, keine Druckdolenz, Darmgeräusche regelrecht. Extremitäten: Keine Ödeme, keine Thrombosezeichen. Vitalparameter: BD XX/XX mmHg, Puls XX bpm.
Aktueller Stand
Klinische Untersuchung und Medikamentencheck durchgeführt. Aktueller Zustand zum Zeitpunkt der Visite stabil.
Verlauf: Der Patient berichtet, dass er den Kostaufbau mit flüssiger und breiiger Kost gut vertragen habe. Übelkeit oder Erbrechen sind nicht aufgetreten. Er verspüre leichten Appetit. Winde seien bereits abgegangen, Stuhlgang habe bisher noch nicht stattgefunden. Bauchschmerzen oder ein Völlegefühl nach dem Essen werden verneint.
Subjektives Befinden: Der Patient berichtet am XX. postoperativen Tag über ein stabiles Allgemeinbefinden und gut kontrollierbare Schmerzen im Operationsgebiet. Keine Übelkeit oder Erbrechen.
Status: Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung. Darmgeräusche über allen Quadranten auskultierbar. Trokar-Inzisionen reizlos, trocken, keine Rötung oder Sekretion.
Verlauf und Massnahmen: Die Mobilisation wurde erfolgreich durchgeführt. Der Kostaufbau wurde begonnen und gut vertragen. Miktion und Defäkation sind spontan erfolgt. Die Vitalparameter präsentieren sich stabil im Normbereich.
Der Patient berichtet über ein aktuell stabiles Allgemeinbefinden ohne neue somatische Beschwerden seit der letzten Visite. Die Alltagsbewältigung erfolgt im gewohnten Rahmen. Es bestehen keine Hinweise auf akute Infekte oder eine kardiopulmonale Dekompensation. Die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme wird als ausreichend beschrieben.
StatusAZ stabil, EZ altersentsprechend. Blutdruck XX/XX mmHg, Puls XX bpm, SpO2 XX%. Cor: Herztöne rein, rhythmisch. Pulmo: Vesikuläratmen beidseits, keine Rasselgeräusche. Abdomen: weich, keine Druckdolenz, Darmgeräusche regelrecht. Keine peripheren Ödeme. Mobilität mit XX (Hilfsmittel) sicher möglich.
Aktueller Verlauf / MassnahmenDie medikamentöse Therapie wird gemäss dem aktuellen Plan umgesetzt. Die pflegerische Versorgung ist stabil organisiert. Die bereits initiierten diagnostischen Massnahmen vom XX wurden wie geplant durchgeführt.
Allgemeinzustand / Vitalparameter:
Wohlbefindlich, AZ gut. VZ stabil, afebril.
Mammae:
Beidseits weich, kein Anhalt für Milchstau oder Mastitis. Mamillen reizfrei, keine Rhagaden.
Uterus / Abdomen:
Fundusstand XX. Uterus fest kontrahiert. Abdomen weich, kein signifikanter Druckschmerz.
Lochien:
Lochia XX. Menge physiologisch, adäquat zum postpartalen Tag. Geruchlos.
Wundverhältnisse / Vulva:
Damm/Sectio-Narbe reizfrei. Keine Rötung, keine Schwellung, kein Hämatom. Kein Anhalt für Infektion.
Funktionen / Extremitäten:
Miktion spontan, schmerzfrei. Stuhlgang XX. Untere Extremitäten unauffällig, keine Ödeme, kein Hinweis auf TVT.
Anamnese
Die Patientin berichtet über ein stabiles allgemeines Befinden am XX. postpartalen Tag. Die Schmerzsituation im Bereich des Uterus sowie einer allfälligen Geburtsverletzung wird als gut kontrolliert und rückläufig beschrieben. Der Stillbeginn gestalte sich problemlos, die Miktion und der erste Stuhlgang seien bereits erfolgt.
Status
Allgemeinzustand stabil, afebril. Mammae weich, Kolostrum exprimierbar, keine Rötung, keine Rhagaden. Uterus gut kontrahiert, Fundusstand bei N/XX. Lochien physiologisch, blutig-serös, dem Zeitintervall entsprechend, kein Foetor. Geburtsverletzung reizlos, keine Hämatombildung, keine Infektzeichen. Keine Anhaltspunkte für tiefe Venenthrombose, Wade weich und indolent.
