Anamnesebogen Notfall

Eine Notfallanamnese trennt sinnvollerweise in primäre und sekundäre Informationen:

Primär (zeitkritisch): aktuelles Leitsymptom mit Beginn, Verlauf und Ausmass; Allergien; relevante Dauermedikation und kürzlich eingenommene Substanzen; bekannte Vorerkrankungen mit unmittelbarer Relevanz; Schwangerschaft, falls zutreffend; Hinweise auf Intoxikation, Trauma oder Gewalt.

Sekundär (ergänzend): familiäre Belastung, frühere vergleichbare Episoden, Impfstatus, soziale Situation, letzte ärztliche Kontakte und weitere Details für Diagnostik, Entlassung oder Verlauf.

Für Schmerz und akute Beschwerden hilft OPQRST (Onset, Provocation/Palliation, Quality, Region/Radiation, Severity, Time). Für die Gesamtstruktur ist SAMPLER gebräuchlich: Symptome, Allergien, Medikation, Patientenvorgeschichte, letzte Nahrungsaufnahme, Ereignisse und Risikofaktoren. In der Praxis werden beide Schemata oft kombiniert.

Strukturierte Notfallanamnese ist sinnvoll in Notaufnahme, prähospitaler Versorgung, internistischer und chirurgischer Akutabklärung sowie bei Übergaben zwischen Rettungsdienst, Notfallteam und Station.

Typische Anlässe sind akute Schmerzen, Dyspnoe, Bewusstseinsstörung, Synkope, Fieber, neurologische Ausfälle, Intoxikation, Trauma und unklare Allgemeinzustandsverschlechterung. Der Umfang richtet sich nach Stabilität der untersuchten Person: Bei instabilen Patientinnen und Patienten hat die unmittelbare Vitalfunktionsbeurteilung und Therapie Vorrang; die Anamnese wird parallel, verkürzt oder im Intervall nachgeholt.

Die Vorlagen unterstützen die schriftliche Dokumentation. Sie ersetzen weder klinische Priorisierung noch lokal definierte Notfall- und Übergabeprozesse.

1. Sicherheit und Rahmen: Eigenschutz, Lagebeurteilung und bei Bedarf parallele Basisversorgung nach lokalem Schema (z. B. cABCDE). Dokumentiere Untersuchungszeitpunkt, Setting und Informationsquellen (Eigenangabe, Fremdanamnese, Befundunterlagen).
2. Leitsymptom offen erfragen: «Was ist heute passiert?» oder «Was führt Sie in den Notfall?» Anschliessend mit OPQRST präzisieren.
3. SAMPLER-Kern erheben: Allergien und Unverträglichkeiten; Dauermedikation, kürzlich eingenommene Medikamente, Alkohol, Nikotin und Drogen; relevante Vorerkrankungen und Operationen; letzte Nahrungsaufnahme, Miktion und Defäkation; Ereignisse und Mechanismus vor Symptombeginn; Risikofaktoren wie Antikoagulation, Immunsuppression, Schwangerschaft oder bekannte Herzerkrankung.
4. Fremdanamnese sichern: Bei eingeschränkter Mitteilungsfähigkeit Angehörige, Begleitpersonen, Pflege oder Augenzeugen gezielt befragen. Wenn keine Fremdanamnese möglich ist, Kontaktdaten für die spätere Nachfrage dokumentieren.
5. Priorisieren statt vollständig abarbeiten: Nicht beurteilte Bereiche als «nicht erhoben» oder «nachzuholen» kennzeichnen, nicht stillschweigend als unauffällig übernehmen.
6. Übergabe vorbereiten: Für die strukturierte Weitergabe an das Behandlungsteam relevante Kernpunkte klar und chronologisch festhalten.

Bei instabilen Personen genügt zunächst ein fokussierter Kern. Die vollständigere Anamnese folgt nach Stabilisierung oder im Secondary Survey.

Die Notfallanamnese liefert Hypothesen und Prioritäten, keine abschliessende Diagnose. Entscheidend ist, wie Angaben den Verdachtsdiagnosen, der Dringlichkeit und den nächsten Schritten zugeordnet werden.

Veränderungen im Verlauf oder neue Angaben von Dritten können die Einordnung wesentlich verschieben. Deshalb gehört zur Interpretation auch die laufende Aktualisierung der Anamnese, nicht nur der Erstbefund.

Die Notfallanamnese ist eine Momentaufnahme unter Stress, Zeitdruck und oft unvollständiger Information. Sprachbarrieren, Schmerz, Intoxikation, Bewusstseinsstörung, Demenz, Angst und kulturelle Faktoren können die Aussagekraft einschränken.

Eine strukturierte Vorlage verbessert Vollständigkeit und Übergabe, garantiert aber weder Richtigkeit noch Vollständigkeit. Sie ersetzt keine körperliche Untersuchung, keine Verlaufsbeobachtung und keine fachspezifische Zusatzdiagnostik.

Bei Kindern, Schwangeren, psychiatrischen Notfällen oder komplexen Mehrfachproblemen sind ergänzende Instrumente und Spezialschemata sinnvoll. Die vorliegenden Vorlagen richten sich primär an die allgemeine interdisziplinäre Notfallversorgung bei Erwachsenen.

Typische Fehler in der Notfallanamnese sind:

• Allergien nicht erfragt, obwohl sie auch bei zeitkritischen Patientinnen und Patienten prioritär bleiben.
• Medikamenten- und Substanzanamnese unvollständig, insbesondere Gerinnungshemmer, Insulin, Betablocker, Benzodiazepine und kürzlich eingenommene Schmerzmittel.
• Fremdanamnese nicht gesichert und keine Kontaktdaten für die spätere Nachfrage dokumentiert.
• Suggestive oder geschlossene Fragen, die den Bericht der untersuchten Person verzerren.
• Automatisch übernommene Normalangaben in der Vorlage, obwohl der Bereich nicht erhoben wurde.
• Leitsymptom nicht präzisiert; stattdessen nur unspezifische Formulierungen wie «Schmerzen» oder «Unwohlsein».
• Fehlende Trennung zwischen Eigenangabe, Fremdanamnese und Befundunterlagen.

Best Practice: Zeitpunkt, Informationsquelle und nicht erhobene Bereiche explizit dokumentieren.

Die Seitenstruktur orientiert sich an der klinischen Aufgabe, unter Zeitdruck relevante Informationen strukturiert zu erheben, zu priorisieren und nachvollziehbar zu dokumentieren. Für die praktische Struktur werden etablierte Merkhilfen wie SAMPLER und OPQRST herangezogen; sie ergänzen Basisuntersuchungsschemata in der Akutversorgung.

Aktuelle deutschsprachige Fachliteratur betont die Anpassung von Anamnese und Untersuchung an Stabilität und Leitsymptom, die frühe Sicherung von Allergien und Medikation sowie die gezielte Nachholung von Fremdanamnese, wenn die Erstversorgung dies zunächst verhindert. Der Quellenblock macht die Herkunft dieser Empfehlungen nachvollziehbar.

Die angebotenen Dateien sind eigenständig gestaltete BerichteGuru-Dokumentationshilfen von Roman Sager. Sie sind frei über BerichteGuru nutzbar und ersetzen keine lokalen Klinikformulare oder rechtlich vorgeschriebene Dokumentation.

Die Vorlagen enthalten keine geschützten Testitems oder standardisierten Fremdinstrumente. Für die klinische Praxis bleiben lokale Datenschutz-, Dokumentations- und Qualitätsvorgaben sowie die jeweiligen Notfall- und Übergabeprozesse massgeblich.