Anamnese
Der Patient XX stellte sich mit akuten, seit XX Stunden bestehenden, retrosternalen Thoraxschmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm und vegetativer Begleitsymptomatik vor. Die notfallmässige Zuweisung erfolgte durch den Rettungsdienst bei akutem Hinterwandinfarkt.
Klinischer Status bei Eintritt
Hämodynamisch stabil. Blutdruck XX/XX mmHg, HF XX bpm, SpO2 XX% bei Raumluft. Cor: Herztöne rein, rhythmisch, keine Strömungsgeräusche. Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz. Extremitäten: Keine peripheren Ödeme, Pulse allseits tastbar. EKG: Sinusrhythmus, HF XX bpm, persistierende ST-Hebungen in II, III, aVF mit spiegelbildlichen ST-Senkungen in I, aVL.
Diagnose
Akuter posterolateraler Myokardinfarkt (STEMI) bei Eingefässerkrankung mit Verschluss des Ramus circumflexus (RCX). Status nach primärer PCI und DES-Implantation im mittleren RCX am XX.
Verlauf und Beurteilung
Nach erfolgreicher akuter PCI des RCX zeigte sich ein komplikationsfreier postinterventioneller Verlauf auf der kardiologischen Station. Es traten keine malignen Rhythmusstörungen auf. Die laborchemischen Nekroseparameter zeigten einen regelrechten Verlauf mit einem Troponin-Maximum von XX ug/l. Echokardiographisch dokumentierte sich eine leicht eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion mit einer LVEF von XX% bei hypokinetischer Hinterwand, ansonsten regelrechten Klappenfunktionen und ohne Perikarderguss. Der Patient wird in beschwerdefreiem, hämodynamisch stabilem Zustand nach Hause entlassen.
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
