Indikation: Der Patient berichtet über seit Monaten bestehendes Sodbrennen, welches retrosternal brennt und bis in den Hals aufsteigt. Die Beschwerden treten typischerweise nach dem Essen und im Liegen auf. Ein Therapieversuch mit Protonenpumpenhemmern habe nur eine unzureichende Linderung gebracht. Schluckbeschwerden oder Gewichtsverlust werden verneint. Die Untersuchung erfolgt zur Abklärung einer Refluxösophagitis oder anderer Pathologien.
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Anamnese: 45-jähriger Patient mit plötzlich einsetzenden, stechenden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, betont rechts paravertebral, ohne Ausstrahlung in die Beine. Keine Parästhesien, keine motorischen Schwächen, keine Sensibilitätsstörungen. Red Flags verneint: kein kürzliches Trauma oder Sturz, kein Fieber, kein ungewollter Gewichtsverlust, kein Nachtschmerz, keine bekannte Malignomerkrankung, keine Immunsuppression, kein i.v.-Drogenkonsum, kein kürzliches Wirbelsäulen-OP/Eingriff, keine prolongierte systemische Steroidtherapie, keine bekannte Osteoporose, keine Blasen- oder Mastdarmstörung, keine Sattelästhesie, keine progredienten neurologischen Defizite. Keine Allgemeinsymptome, kein Husten oder HWI-Zeichen. Hausärztlich bisher keine Abklärungen; eingenommene frei verkäufliche Analgetika führten zu teilweiser Linderung. Beruflich sitzende Tätigkeit, kürzlich ungewohnte körperliche Belastung beim Umzug.
Klinischer Status: Wach, orientiert, Vitalparameter stabil, afebril. Schonhaltung, schmerzbedingt vorsichtiger Gang. Inspektion Rücken: keine Rötung, keine Schwellung, keine Hautläsionen. Palpation: druck- und klopfdolente paravertebrale Muskulatur L3–L5 rechtsbetont, keine Stufenbildung der Dornfortsätze. Perkussion der Dornfortsätze reizlos. Beweglichkeit LWS schmerzbedingt reduziert (Flexion/Extension/Rotation). Lasègue- und Bragard-Test beidseits negativ, ISG-Druckzeichen negativ. Neurologie: Motorik beidseits 5/5 (L2–S1), Sensibilität in den Dermatomarealen intakt, Reflexe (ASR/PSR) symmetrisch, kein Pyramidenbahnzeichen.
Beurteilung: Wir interpretierten die Beschwerden im Rahmen eines unspezifischen akuten Rückenschmerzes ohne Hinweise auf radikuläre Symptomatik oder strukturelle spezifische Ursache. Klinisch zeigten sich keine Red Flags oder neurologische Defizite, sodass auf eine notfallmässige Bildgebung verzichtet wurde. Laborchemisch zeigten sich normwertige Entzündungsparameter, Elektrolyte und eine normwertige Nierenfunktion.
Therapie und Prozedere: Stufengerechte Analgesie mit nicht-steroidalen Antirheumatika in Standarddosierung. Wärmeanwendung und schonende Aktivität im Rahmen der Schmerzgrenze, keine Bettruhe. Frühzeitige Mobilisation und alltagsnahe Bewegung empfohlen. Sofortige Wiedervorstellung bei Zunahme der Schmerzen, neu auftretenden neurologischen Symptomen (Schwäche, Taubheit), Fieber oder Blasen-/Mastdarmstörungen. Geplante Verlaufskontrolle hausärztlich in 1–2 Wochen; bei Persistenz > 4–6 Wochen oder Verschlechterung Zuweisung zur weiterführenden Abklärung.
Technik: Transvaginalsonographie.
Uterus: Anteflektiert, normal gross (L 75 mm, AP 35 mm, Transv. 45 mm). Myometrium homogen, keine Myome. Endometrium dreischichtig aufgebaut, Dicke 7 mm, regelrechte Struktur, kein Flüssigkeitssaum im Cavum.
Ovar rechts: Grösse 30 × 20 × 15 mm, Follikelmuster altersentsprechend.
Ovar links: Grösse 28 × 18 × 15 mm, Follikelmuster altersentsprechend.
Douglas: Keine freie Flüssigkeit, keine pathologischen Strukturen.
Beurteilung: Unauffälliger transvaginalsonographischer Befund von Uterus und Adnexen.
Befund: Längsachse lotrecht. Lendenlordose harmonisch. Wirbelkörper in Form und Höhe regelrecht. Keine Frakturhinweise. Bandscheibenräume nicht höhengemindert. Deck- und Grundplatten intakt. Pedikel beidseits abgrenzbar. Keine Spondylose/Spondylolisthesis. ISG soweit beurteilbar unauffällig. Keine suspekten Weichteilverkalkungen. Beurteilung: Altersentsprechender LWS-Normalbefund.
