Anamnese
Notfallmässige Selbstvorstellung bei Husten und Beschwerden der oberen Atemwege seit XX Tagen. Der Patient berichtet über progrediente Rhinorrhö, Halsschmerzen sowie einen initial trockenen Reizhusten. Subfebrile Temperaturen bis XX °C. Keine Dyspnoe, kein Thoraxschmerz. Keine Hinweise auf eine Sinusitis-Symptomatik. Systemanamnese ansonsten unauffällig.
Körperlicher Status
Patient in gutem Allgemeinzustand, adipös/schlank/athletisch, hämodynamisch stabil, eupnoisch, afebril. Oropharynx: Deutliche Hyperämie der Schleimhäute, Tonsillen zerklüftet, jedoch ohne Exsudate oder Beläge. Hals: Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal oder nuchal tastbar. Gesicht: Kein Klopfschmerz über den Nebenhöhlen Pulmo: Vesikuläres Atmen beidseits, sonorer Klopfschall, keine Rasselgeräusche oder Giemen. Cor: Herztöne rein, rhythmisch, keine Geräusche.
Diagnose
Infekt der oberen Atemwege (Grippaler Infekt / Common Cold).
Beurteilung
Zusammenfassend präsentierte sich der Patient mit dem klinischen Bild einer akuten viralen Rhinopharyngitis. Aufgrund der klinischen Befunde ergaben sich keine Hinweise auf eine bakterielle Superinfektion oder eine pulmonale Beteiligung im Sinne einer Pneumonie. Eine laborchemische Untersuchung oder radiologische Bildgebung war bei fehlenden Red Flags und stabiler Klinik zum aktuellen Zeitpunkt nicht indiziert.
Procedere
Wir entlassen den Patienten in die hausärztliche Weiterbetreuung. Empfehlungen: Symptomatische Therapie mit Analgetika/Antipyretika (z.B. Paracetamol 1g bis 4x tgl. oder Ibuprofen 400-600mg bis 3x tgl.) bei Bedarf. Körperliche Schonung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und ggf. lokale Massnahmen (Nasenspray, Halsschmerztabletten). Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wurde für XX Tage ausgestellt. Bei Entwicklung von hohem Fieber, eitrigem Auswurf oder Dyspnoe ist eine zeitnahe hausärztliche Re-Evaluation empfohlen.
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EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
