Zuweisung zur Therapieoptimierung bei seit ___ bekanntem Diabetes mellitus Typ 2.
Unter der aktuellen Therapie mit Tresiba __ IE, Metformin __ g/Tag und NovoRapid ___ besteht eine unzureichende glykämische Kontrolle mit einem HbA1c von ___ %. In Anbetracht der langjährigen Vorgeschichte mit guter Kontrolle unter oralen Antidiabetika, der positiven Familienanamnese, Adipositas sowie einem Nüchtern-C-Peptid von ___ pmol/l gehen wir eher von einer Insulinresistenz bei Diabetes mellitus Typ 2 aus.
Bei komorbider Adipositas und Status nach beidseitigem Karpaltunnelsyndrom ist im Verlauf ein Dexamethason-Hemmtest sowie eine IGF-1-Messung zum Ausschluss eines relevanten Hyperkortisolismus und einer Akromegalie geplant.
Aufgrund der seit der Sepsis vor 12 Monaten bestehenden chronischen Diarrhö ist an eine exokrine Pankreasinsuffizienz zu denken, weshalb die Bestimmung der Elastase im Stuhl veranlasst wurde.
Folgeschäden zeigen sich in Form einer Polyneuropathie bei normaler Schilddrüsenfunktion und normalem Vitamin B12. Die übrigen kardiovaskulären Risikofaktoren zeigen ein nicht ausreichend kontrolliertes LDL-C von ___ mmol/l (Ziel-LDL-C < 1,4 mmol/l).
Nebenbefundlich zeigt sich eine aktenanamnestisch stabile Hepatopathie mit Erhöhung der Transaminasen und Cholestaseparameter bei bekannter MASLD.
- Ernährungsberatung angemeldet, Aufgebot folgt
- Tresiba erhöht auf __ IE/Tag, selbständige weitere Anpassung alle 3 Tage um 2 IE mit Ziel-Nüchternglucose von 6 mmol/l vereinbart.
- Neu: Start mit Ozempic 0,25 mg/Woche, Steigerung nach Schema alle 4 Wochen vereinbart.
- Dexa-Hemmtest und IGF-1-Messung im Verlauf bei besserer glykämischer Kontrolle geplant.
- Endokrinologische Verlaufskontrolle zur Laborbespechung weiteren Therapieanpassung für den 20.03.2025 geplant.
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EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
