Allgemeiner Status: Patient in ordentlichem Allgemeinzustand, normotroper Ernährungszustand, afebril, wach und allseits orientiert.
Vitalparameter: Blutdruck 120/80 mmHg, Herzfrequenz 72/min, Sauerstoffsättigung 98% unter Raumluft, Temperatur 36,8°C.
Herz-Kreislauf-System: Normokarde und rhythmische Herzaktion, reine Herztöne ohne Geräusche, Halsvenen in 45°-Lage nicht gestaut, keine peripheren Ödeme, Pulse der A. radialis, femoralis und dorsalis pedis beidseits gut palpabel.
Lungen: Symmetrische Atemexkursionen, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern ohne Nebengeräusche, keine pleuritären Reibegeräusche.
Abdomen: Weiches Abdomen ohne Druckdolenz, lebhafte Darmgeräusche über allen Quadranten, keine palpablen Resistenzen oder Organomegalien, Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Neurologischer Status: Glasgow Coma Scale 15, Pupillen isokor mit prompter direkter und konsensueller Lichtreaktion, Hirnnerven grobkursorisch unauffällig, keine sensomotorischen Defizite an oberen und unteren Extremitäten, Reflexe seitengleich lebhaft auslösbar.
Extremitäten und Integument: Keine Schwellungen oder Fehlstellungen, Gelenke vollumfänglich beweglich, intaktes Integument ohne Hautveränderungen, normale Rekapillarisationszeit an Fingern und Zehen.
Hals und Kopf: Keine Lymphknotenschwellungen, Schilddrüse nicht vergrößert palpabel, enoraler Status unauffällig.
Wirbelsäule: Keine Druck- oder Klopfdolenz.
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
