Diskussion der Diagnosen und deren funktionelle Auswirkungen nach ICF
Frau Meurer wurde uns am 05.05.2025 mit der Diagnose multiple zerebrale Metastasen bei Mamma-CA mit zusätzlich pulmonalen und hepatischen Metastasen zur stationären neurologischen Rehabilitation aus St. Claraspital zugewiesen. Die dortige Aufnahme erfolgte auf Grund einer deutlichen Verschlechterung der vorbekannten nur leichten linksseitigen Hemiparese. Vor Ort fiel eine hochgradige Hemiparese links mit einer Tonuserhöhung im Ellenbogen auf. Diese wurde auf eine Zunahme der zerebralen Metastasierung mit perifokalem Ödem insbesondere hochrontal rechts und okrzipital rechts zurückgeführt. Als Therapie erfolgte eine Ganzhirnbestrahlung und eine abschwellende Therapie mit Dexamethason, die aktuelle Dosierung liegt bei 4 mg pro Tag.
In der Aufnahmesituation befand sich die Patientin in einem ordentlichen Allgemeinzustand. Sie benötigte pflegerische Unterstützung beim Waschen und beim Anziehen. Der Hoch-Transfer und Rollstuhl-/WC-Transfer war mit einer Hilfsperson gut möglich. Sie war generell Rollstuhl mobil. Die Nahrungsaufnahme erfolgte oral und uneingeschränkt. Sie war urin- und stuhlkontinent.
Eintrittsstatus:
79-jährige Patientin in stabilem Allgemeinzustand, afebril und kardiopulmonalkompensiert. Übelkeit, Schwindel, Schluckstörung, Kopfschmerzen wurde verneint.
Kardial: Rhythmische, reine Herztöne ohne Nebengeräusche, keine Halsvenenstauung, keine Unterschenkelödeme. Pulmonal: Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche. Abdominal: Reguläre Darmgeräusche über allen vier Quadranten, Abdomen weich, keine Resistenzen, keine Organomegalien palpabel.
Neurostatus:
wach, freundlich zugewandt, zu allen Qualitäten ausreichend orientiert, keine Aphasie, keine Dysarthrie. Hemianopsie links. Leichte Mundastschwäche links. AHV rechts gut gehalten, links nicht möglich. In der Einzelkraftprüfung, links: Armflexion 3/5, -extension 1-2/5, Faustschluss 2/5, Fingerflexion- und extension 2/5. Tonus leicht erhöht. BHV rechts gut gehlaten, links nicht möglich. Beinplegie links. Tonus schlaff. MER rechts mittelebhaft, links gesteigert. Babinski-Zeichen rechts negativ, links stumme Sohle.
Rehabilitationsziele - und Erreichung
Das Ziel der stationären Rehabilitation war eine physiotherapeutische Mobilisation der gelenkführenden Muskulatur, eine Steigerung der allgemeinen muskulären Kraft und Ausdauer, sowie eine Verbesserung der Beweglichkeit, um Funktionsdefizite zu vermindern und die Wiedererlangung der Selbständigkeit zu fördern.
Verlauf und Beurteilung
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
