Allgemeinzustand/Vigilanz: Wach, allseits orientiert. AZ gut, EZ normotroph. Afebril.
Vitalparameter: Blutdruck XX/XX mmHg, Puls XX/min rhythmisch, SpO2 XX % (RL), Atemfrequenz XX/min.
Haut/Schleimhäute/Lymphknoten: Haut warm, trocken, gute Turgor. Keine Exantheme, Petechien oder Naevi. Schleimhäute feucht, gut durchblutet. Keine Lymphadenopathie cervikal, axillär oder inguinal.
Kopf/Hals: Pupillen isokor, Lichtreaktion prompt. Skleren anikterisch. Keine Lippenzyanose. Schilddrüse nicht tastbar vergrössert. Halsvenen flach.
Thorax/Lunge: Symmetrisch, normale Atembewegungen. Vesikuläres Atemgeräusch bds., keine Rasselgeräusche. Sonorer Klopfschall. Lungengrenzen gut verschieblich.
Herz/Gefässe: Herztöne rein, rhythmisch. Keine pathologischen Geräusche. Pulse der A. carotis bds. ohne Stenosegeräusch. Periphere Pulse (A. radialis, A. dorsalis pedis) bds. kräftig palpabel.
Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen. Darmgeräusche regelrecht in allen Quadranten. Keine Hepatosplenomegalie. Nierenlager beidseits schmerzfrei bei Perkussion. Keine Inguinalhernien.
Extremitäten: Keine Varikosis, keine peripheren Ödeme. Keine Zeichen einer tiefen Venenthrombose.
Neurologie/Skelett: Keine grobmotorischen Defizite. Sensibilität grob klinisch intakt. Wirbelsäule und Gelenke frei beweglich, keine Klopf- oder Druckdolenz.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
