Allgemeinzustand: Patient in ordentlichem Allgemeinzustand, normotroper Ernährungszustand, afebril, wach und allseits orientiert.
Vitalparameter: Blutdruck 120/80 mmHg, Herzfrequenz 72/min, SpO2 98% unter Raumluft, Temperatur 36,8°C.
Herz-Kreislauf-System: Normokarde, rhythmische Herzaktion, reine Herztöne, keine Herzgeräusche. Halsvenen in 45°-Lage nicht gestaut. Keine peripheren Ödeme. Pulse der A. radialis, femoralis und dorsalis pedis beidseits gut palpabel.
Lungen: Symmetrische Atemexkursionen, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche, keine pleuritären Reibegeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenz, keine Abwehrspannung. Darmgeräusche über allen Quadranten regelrecht. Keine palpablen Resistenzen oder Organomegalien. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Extremitäten/Integument: Keine Schwellungen oder Fehlstellungen, Gelenke vollumfänglich beweglich. Intaktes Integument ohne pathologische Hautveränderungen, normale Rekapillarisationszeit.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
