Anamnese: Zuweisung mit dem Rettungsdienst. Der Patient berichtet, am Vorstellungstag um 16.00 Uhr zu Hause von einer 1.5m hohen Leiter gefallen und mit der rechten Thoraxseite auf eine 1m hohe Betonmauer angeprallt zu sein. Der Patient sei danach aufgestanden und habe im Haus seine Ehefrau anrufen können. Danach seien immobilisierende Schmerzen thorakodorsal mit schmerzhafter Atmung aufgetreten. Kein Kopfanprall, keine Commotiozeichen, Tetanus-Status unbekannt.
Status:
Thorax: Prellmarke von ca. 5x20cm dorsal rechts über Costa 7-9, kein Sternumskompressionsschmerz, Thoraxkompressionsschmerz rechtsseitig, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche auskultierbar. Dig III Hand links: 0.5 cm lange, querverlaufende RQW dorsal über PIP-Gelenk. Restlicher Body Check unauffällig
Zusatzuntersuchungen:
Labor: Hb xx, Leuk xx;
EKG: ncSR, HF xx/min, QRS xx ms, QTc xxx ms;
CT-Thorax/Abdomen/Becken: Fraktur Costa 8 rechts dorsal
Th./Proc.: Bei CT-graphisch gesicherter Fraktur von Costa VIII rechts stellten wir die Indikation zur stationären Analgesie sowie physiotherapeutischen Atemtherapie. Unter Ausbau der Analgesie kam es zu einer zunehmenden Schmerzbesserung. Atemübungen unter physiotherapeutischer Instruktion erfolgten ab dem ersten Hospitalisationstag. Ein Verlaufsröntgen des Thorax zeigte einen stationären Befund. Wir konnten den Patienten schliesslich am 2. Hospitalisationstag in die häusliche Umgebung entlassen. Konsequente analgetische Therapie zur Verhinderung einer Schonatmung. Weiterführen der Atemübungen welche durch unsere Physiotherapie instruiert wurden. Wir bitten hausärztlicherseits um eine klinische und radiologische Kontrolle in einer Woche.
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EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
