Befund:
Inspektorisch unauffällig. Keine Rötung, keine Schwellung, keine Überwärmung.
ROM aktiv: Flex 170°, Abd. 170°, ARO 80°, IRO bis Th7
ROM passiv: Flex 170°, Abd. 180°, ARO 80°, IRO bis Th7
Keine Druckschmerzen über den knöchernen Landmarken. ACG frei. Hawkins Test negativ.
Jobe Test schmerzfrei mit muskulärem Widerstand. Kein Drop arm sign. Keine Schmerzangabe im Verlauf der langen Bizepssehne bei manuellem Druck auf den Sulcus bicipitalis. Keine Distalisierung der Bizepsmuskulatur.
Sono Schulter:
Regelrechte Darstellung der Rotatorenmanschette und der langen Bizepssehne. Um die lange Bizepssehne aktuell kein Halo-Phänomen. Keine Bizepssehneninstabilität in der sonografischen dynamischen Untersuchung.
Procedere V.a. Läsion der Rotatorenmanschette:
Zunächst Schonung und Kühlung der rechten/linken Schulter. Bedarfsgerechte Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.
Die Durchführung einer MRT Diagnostik zum Ausschluss einer Läsion der Rotatorenmanschette ist empfohlen mit nachfolgender orthopädisch/unfalllchirurgischer Wiedervorstellung. Eine Terminvereinbarung ist unter xxx zu jeder Zeit und gerne möglich.
Eine krankengymnastische Beübung kann im Vorfeld eingeleitet werden.
Procedere Schulterluxation (junger Patient < 30 Jahre):
Dem Patienten wurde eine Schulterweste/Gilchristbandage angelegt. Diese sollte bis zum Abschluss von 14 Tagen getragen werden. Im Verlauf bitten wir um MRT Aufnahmen des rechten/linken Schultergelenkes bei V.a. Bankart Läsion.
Bedarfsgerechte Analgesie mittels xxx und xxx als Magenschutz.
Nach Durchführung der MRT Aufnahmen ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde erbeten. Eine Terminvereinbarung ist unter xxx zu jeder Zeit und gerne möglich.
Eine krankengymnastische Beübung kann nach Abschluss von 14 Tagen eingeleitet werden.
Procedere einfache Humeruskopffraktur ohne Kriterien der Instabilität:
Dem Patienten wurde ein Schulterabdduktionskissen/Gilchristbandage angelegt. Diese sollte bis zum Abschluss von 7 Tagen getragen werden. Hiernach ist die Einleitung einer frühfunktionellen krankengymnastischen Beübung unter Respektierung der Schmerzgrenze erbeten. Eine Röntgenkontrolle sollte nach Ablauf von 7 Tagen durchgeführt werden. Sollte es zu einer sekundären Dislokation kommen oder im Verlauf Beschwerden persistieren, ist eine Wiedervorstellung in unserer orthopädisch/unfallchirurgischen Sprechstunde zu jeder Zeit und gerne möglich.
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EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
