Die notfallmässige Selbstzuweisung/Überweisung durch den Rettungsdienst erfolgte am ___ bei (Symptome) Fieber, Allgemeinzustandsverschlechterung ,zunehmender Atemnot, ...
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Bei Eintritt sahen wir eine/n hämodynamisch stabile/n, im reduzierten Allgemeinzustand befindlichen Patienten/befindliche Patientin. Klinisch imponierte ___, wobei (Lokalisation) pulmonale Rasselgeräusche auskultierbar waren. Als laborchemisches Korrelat sahen wir erhöhte Entzündungsparameter ( CRP xxx mg/l, Leukozyten xxx Tsd/ul), wobei sich ein Pneumokokken-/Legionellen-Antigennachweis im Urin positiv/negativ zeigte. Entsprechend der klinischen Auffälligkeiten sahen wir röntgentechnisch (Lokalisation) Infiltrate, so dass wir zusammenfassend die Beschwerden im Rahmen einer Community Acquired Pneumonia interpretieren.
In Anbetracht von x/4 Punkte im CRB-65 Score entschieden wir uns für en stationäre Aufnahme des Patienten. Therapeutisch initiierten wir eine antibiotische Therapie mit xxx xx mg xx täglich, wobei zusätzlich zur Bronchodilatation xxx verabreicht wurde.
In der Folge zeigte sich ein erfreulicher Verlauf mit klinischer wie paraklinischer Zustandsbesserung.
Wir konnten den Patienten am xx.xx.xx in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen.
Procedere
– Klinische und laborchemische Verlaufskontrolle 5-7 Tage nach Austritt in der hausärztlichen Sprechstunde.
– Weitere Einnahme des ___ AB x/täglich bis und mit xxx.
– Weiterführen der ATG und Mobilisation, eine Verordnung wurde abgegeben
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EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
DRU: Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Prostataloge weit, frei von Resistenzen. Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut, brauner Stuhl am Fingerling. Rektal digitaler Tastbefund ohne Tumorhinweis.
