Allgemeinzustand/Ernährungszustand: Guter AZ, EZ XX. Patient wach, zu allen Qualitäten orientiert. Keine Zyanose, kein Ikterus, keine Dyspnoe in Ruhe.
Vitalparameter: BD XX/XX mmHg, HF XX/min, SpO2 XX % unter RL, Temp. XX °C.
Kopf/Hals: Pupillen isokor, Lichtreaktion prompt beidseits. Konjunktiven rosig, Skleren anikterisch. Mundschleimhaut feucht, Rachen reizlos. Schilddrüse nicht vergrössert, Schluckverschieblichkeit normal. Keine gestauten Halsvenen, Karotispulse beidseits kräftig und ohne Strömungsgeräusche. Lymphknoten zervikal, nuchal und supraclaviculär nicht tastbar.
Thorax: Lunge beidseits sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche. Herz rhythmisch, Herztöne rein, keine pathologischen Geräusche.
Abdomen: Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung. Darmgeräusche in allen vier Quadranten regelrecht. Leber und Milz nicht tastbar. Nierenlager beidseits klopf- und druckindolent. Keine inguinalen Lymphknoten tastbar.
Extremitäten: Keine Ödeme, keine Varikosis. Pulse (A. radialis, A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior) beidseits kräftig tastbar. Keine klinischen Zeichen einer tiefen Venenthrombose.
Neurologie/Skelett: Grobe Kraft in allen Extremitäten seitengleich intakt. Kein Meningismus. Wirbelsäule unauffällig, kein Klopfschmerz über den Dornfortsätzen.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
EKG vom xxxx: Normokarder Sinusrhythmus (xx bpm), Linkslagetyp, PQ-Zeit normwertig (xx ms), QRS-Komplexe schmal (xx ms), regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag über V3/V4, QT/QTc-Zeit nicht verlängert (xx ms), keine signifikanten ST-Strecken Hebungen, keine Erregungsrückbildungsstörung.
Wache, allseits orientierte Patientin mit GCS 15. Pupillen rund, mittelweit und isokor mit prompter direkter sowie konsensueller Lichtreaktion beidseits. Restliche Hirnnerven grobkursorisch unauffällig.
Schädel: Stabil, keine Prellmarken, keine Druckdolenzen, Kräftiger Kieferschluss schmerzfrei möglich.
Wirbelsäule: Keine Prellmarken, keine palpable Stufenbildung, keine Druck- oder Klopfdolenz.
Thorax: Stabil. Kein Thoraxkompressionsschmerz, kein Fernschmerz. Keine ersichtliche Gurtmarke, keine Prellmarken. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Herztöne rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche.
Abdomen: Weich, keine Druckdolenzen, keine palpablen Resistenzen. Normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlogen beidseits klopfindolent.
Becken: Stabil, keine Prellmarken, kein Kompressionsschmerz.
Extremitäten: Keine Prellmarken oder Fehlstelllungen. Sämtliche Gelenke seitengleich, vollumfänglich und schmerzfrei beweglich. Erhaltene Sensibilität über allen Dermatomen. Gut palpable Pulse der A. radialis, dorsalis pedis und tibialis posterior beidseits. Allseits normwertige Rekapillarisationszeit.
