Befund: Achsenverhältnisse regelrecht, Lordose erhalten. Wirbelkörperhöhen und Hinterkantenlinie intakt. Keine frischen Frakturen/Sinterungen. Bandscheibenfächer altersentsprechend. Keine relevanten Spondylophyten. Unkovertebral- und Facettengelenke unauffällig. Prävertebraler Weichteilschatten schlank. Zervikothorakaler Übergang einsehbar. Beurteilung: Keine frischen ossären Läsionen. Keine signifikanten degenerativen Veränderungen.

Anamnese: Vorstellung des Patienten mit akut einsetzenden, stechenden Schmerzen im lumbalen Übergang mit Ausstrahlung über die dorsale Oberschenkel- und Unterschenkelpartie bis in den lateralen Fußrand links (Dermatom S1). Die Schmerzintensität wird auf der Visuellen Analogskala (VAS) mit 8/10 angegeben. Provokation durch Husten und Pressen. Vorbekannt sind rezidivierende Lumbalgien. Aktuell keine Miktions- oder Defäkationsstörungen, keine Reithosenanästhesie. B-Symptomatik oder vorangegangene Traumata werden verneint.

Körperlicher Befund: Gangbild aufgrund der Schmerzsymptomatik leicht hinkend links, Zehen- und Hackengang links schmerzbedingt erschwert. Wirbelsäule: Inspektorisch dezente Entlastungshaltung nach rechts (skoliotische Fehlhaltung). Deutlicher Hartspann der paravertebralen Muskulatur lumbal. Druckschmerz über den Processus spinosi L4-S1 sowie über dem linken ISG. Neurologie: Lasègue-Zeichen links bei 30° positiv, Bragard-Zeichen positiv. Umgekehrter Lasègue negativ. Motorik: Kraftgrade nach Janda: Fußsenker links (M. triceps surae) 4/5, Großzehenheber beidseits 5/5, Kniestrecker beidseits 5/5. Sensibilität: Hypästhesie im Bereich des lateralen Fußrandes und der Fußsohle links (S1). Reflexe: Achillessehnenreflex (ASR) links im Seitenvergleich abgeschwächt, Patellarsehnenreflex (PSR) beidseits mittellehaft auslösbar. Keine Pyramidenbahnzeichen. pDMS im Übrigen intakt.

Beurteilung: Das klinische Bild entspricht einer akuten Lumboischialgie links mit radikulärer Symptomatik im Dermatom S1, hochgradig verdächtig auf einen sequestrierten Bandscheibenprolaps L5/S1. Aufgrund der motorischen Schwäche (Kraftgrad 4/5) besteht eine relative Operationsindikation, primär wird jedoch ein konservativer Therapieversuch unter engmaschiger klinischer Kontrolle eingeleitet. Zeichen eines Cauda-equina-Syndroms liegen aktuell nicht vor.

Therapie und Prozedere: Einleitung einer stufengerechten Analgesie. Ggf Magenschutz mittels Pantoprazol 40mg. xxx Zeitnahe Durchführung einer MRT-Lendenwirbelsäule zur morphologischen Korrelation. xxx Verordnung von Physiotherapie (Krankengymnastik, Wärmeanwendung). Der Patient wurde über Red Flags (Zunahme der Parese, Blasen-Mastdarm-Störungen) aufgeklärt; in diesen Fällen ist eine sofortige stationäre Wiedervorstellung zur operativen Dekompression zwingend erforderlich.

Jetziges Leiden: Die Ehefrau berichtet über eine Gangstörung des Patienten, die sich über Monate entwickelt habe. Er gehe breitbeinig und kleinschrittig, als ob die Füsse am Boden kleben würden. Zudem sei er vergesslicher geworden und habe Mühe, den Urin zu halten bzw. schaffe es oft nicht rechtzeitig zur Toilette. Kopfschmerzen oder Schwindel bestehen nicht.

Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über einen schlagartig aufgetretenen Kopfschmerz von massivster Intensität, wie er ihn noch nie erlebt habe. Der Schmerz begann im Nacken und breitete sich über den ganzen Kopf aus. Begleitend traten sofortige Übelkeit und Erbrechen auf. Er fühle sich lichtempfindlich und der Nacken sei steif. Bewusstlos war er nicht.

Jetziges Leiden: Die Angehörigen berichten, dass der Patient in den letzten zwei Wochen zunehmend verlangsamt und wesensverändert sei. Er klage über diffuse Kopfschmerzen und sei heute Morgen unsicher gegangen. Vor etwa vier Wochen sei er gestürzt und habe sich den Kopf leicht gestossen, dem aber keine Beachtung geschenkt. Er nehme Blutverdünner ein.