Allgemeinzustand: Wach bis leicht reduziert, Spontanmotorik vermindert, Trinkverhalten reduziert. Vitalzeichen: Tachypnoe mit Atemfrequenz über xx/min, Herzfrequenz erhöht (xx/min), Rekapillarisationszeit an der Sternumhaut leicht verlängert (xx s), axilläre Temperatur xx,x °C. Haut: Periorale oder akrale Zyanose, ansonsten blass-rosiges Kolorit, warm. Keine Hämatome, keine Blasenbildung. Atmung/Thorax: Deutlich angestrengte Atmung mit subkostalen und interkostalen Einziehungen, zeitweise Nasenflügeln und Stöhnen, Thorax symmetrisch. Auskultatorisch beidseits abgeschwächtes bis vesikuläres Atemgeräusch, ggf. feine Rasselgeräusche basal, keine Stridorzeichen im oberen Atemweg. Herz/Kreislauf: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne klar, keine sicher abgrenzbaren pathologischen Geräusche, periphere Pulse tastbar, kapillare Füllung verlangsamt. Abdomen/Nabel: Abdomen weich, nicht gebläht, ohne Abwehrspannung, Leber etwas unter dem Rippenbogen tastbar, Milzgrösse im erwarteten Rahmen, Nabelstumpf trocken ohne Rötung oder Sekretion. Neurologischer Kurzstatus: Grundtonus leicht erniedrigt, primitive Reflexe (Such-, Saug-, Moro-Reflex) grundsätzlich auslösbar, bei Erschöpfung abgeschwächt, keine fokalen Paresen.
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Wirbelsäule: Keine Achsenabweichung ersichtlich. Integument über der Wirbelsäule reizlos und intakt. Keine palpable Stufenbildung keine Myogelose, keine para-/vertebrale Druck-/Klopfdolenz, kein Stauchungsschmerz. Keine aktive oder passive Bewegungseinschränkung der HWS, BWS und LWS. Inklination, Reklination, Seitneigung und Rotation schmerzfrei möglich. Zehen- und Strichgang möglich. Lasègue- und umgekehrtes Lasègue-Zeichen beidseits negativ. PSR +/+, ASR +/+, AddSR +/+, Babinski negativ. Sensibilität über allen Dermatomen seitengleich erhalten. Keine Krafteinschränkung in der Einzelkraftprüfung.
ISG: Keine Druckdolenz, Mennell-Zeichen negativ, kein Vor-/Rücklaufphänomen.
Schulter links/rechts: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem AC-/SC-Gelenk, der Clavicula, der Skapula und dem proximalen Humerus insbesondere dem Sulcus intertubercularis. Schürzen- und Nackengriff unauffällig, keine aktive oder passive Bewegungseinschhränkung: Anteversion/Retroversion 170°/0°/40°, Ad-/Abduktion 40°/0°/180°, Innen-/Aussenrotation 95°/0°/80°. Lift-Off-Test negativ, Jobe-Test negativ, Infraspinatus-Test negativ, Palm-Up-Test negativ, kein Panful-Arc, Neer-Test negativ. Kein Klaviertastenphänomen, Body-Cross-Test negativ. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik intakt.
