Allgemeinzustand: Wach, lebhaft, interessiert an der Umgebung, gute Spontanmotorik, altersentsprechendes Interaktionsverhalten, ausreichendes Trink- bzw. Essverhalten laut Begleitperson. Ernährungszustand: Alter und Körperbau entsprechend, keine ausgeprägte Kachexie, keine Adipositaszeichen. Vitalzeichen: Herzfrequenz kindgerecht (xx/min), Atmung regelmässig ohne Einziehungen, periphere Durchblutung gut, Rekapillarisationszeit an Fingerkuppen unter xx s, Temperatur tympanal oder axillär xx,x °C. Haut/Schleimhäute: Rosiges Kolorit, warm, trocken, keine generalisierten Exantheme, keine Petechien, keine ausgeprägten Hämatome, Schleimhäute im Mund feucht, Zunge rosig, kein Belag, keine Ulzerationen. Kopf/Hals: Kopf proportional, Fontanelle entsprechend dem Alter unauffällig tastbar, Hals frei beweglich, keine tastbaren Lymphknotenpakete, keine Nackensteife. Augen/Ohren/Nase/Rachen: Lidspalten frei, Konjunktiven blass-rosig, kein eitriges Sekret, Pupillen isokor, auf Licht prompt reagierend. Äussere Ohren unauffällig, Gehörgang ohne sichtbare Sekrete, Trommelfell beidseits intakt, perlmuttartig. Nasenatmung frei, keine Sekretstrasse. Oropharynx mit rosiger Schleimhaut, Tonsillen altersentsprechend, ohne Beläge, Uvula mittig. Thorax/Herz/Lunge: Thorax symmetrisch, Atemexkursionen gleichmässig, keine Einziehungen. Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine pathologischen Nebengeräusche. Herzrhythmus regelmässig, Herztöne rein, keine sicher hörbaren pathologischen Geräusche. Abdomen: Weich, eindrückbar, nicht gebläht, keine Abwehrspannung, keine tastbaren Raumforderungen, Leber- und Milzgrenzen im erwarteten Bereich, kein palpabler Harnblasenhochstand. Genitale/Leisten: Äusseres Genitale altersentsprechend, ohne Ulzerationen oder Schwellungen, (Hoden beim Knaben beidseits palpabel, Leisten frei von Hernien oder druckdolenten Schwellungen.) Extremitäten/Wirbelsäule: Symmetrische Bewegungen aller Extremitäten, keine Fehlstellungen, keine Gelenkschwellungen, Wirbelsäule gerade, keine sichtbare Fehlbildung. Neurologischer Kurzstatus: Wach, aufmerksam, altersentsprechende Kopfkontrolle und Motorik, Muskeltonus unauffällig, keine fokalen Ausfälle.
Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
Viele unserer kostenlosen Textbausteine werden von unserer Community aus medizinischem Personal geteilt. Möchtest auch du deine bewährten Vorlagen beisteuern? Hilf mit, wertvolle Zeit bei der Dokumentation zu sparen – damit mehr Zeit für Patienten bleibt.
Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Wirbelsäule: Keine Achsenabweichung ersichtlich. Integument über der Wirbelsäule reizlos und intakt. Keine palpable Stufenbildung keine Myogelose, keine para-/vertebrale Druck-/Klopfdolenz, kein Stauchungsschmerz. Keine aktive oder passive Bewegungseinschränkung der HWS, BWS und LWS. Inklination, Reklination, Seitneigung und Rotation schmerzfrei möglich. Zehen- und Strichgang möglich. Lasègue- und umgekehrtes Lasègue-Zeichen beidseits negativ. PSR +/+, ASR +/+, AddSR +/+, Babinski negativ. Sensibilität über allen Dermatomen seitengleich erhalten. Keine Krafteinschränkung in der Einzelkraftprüfung.
ISG: Keine Druckdolenz, Mennell-Zeichen negativ, kein Vor-/Rücklaufphänomen.
Schulter links/rechts: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem AC-/SC-Gelenk, der Clavicula, der Skapula und dem proximalen Humerus insbesondere dem Sulcus intertubercularis. Schürzen- und Nackengriff unauffällig, keine aktive oder passive Bewegungseinschhränkung: Anteversion/Retroversion 170°/0°/40°, Ad-/Abduktion 40°/0°/180°, Innen-/Aussenrotation 95°/0°/80°. Lift-Off-Test negativ, Jobe-Test negativ, Infraspinatus-Test negativ, Palm-Up-Test negativ, kein Panful-Arc, Neer-Test negativ. Kein Klaviertastenphänomen, Body-Cross-Test negativ. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik intakt.
