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Befund: [Lokalisation] Lazeration/Schnittverletzung, Länge [xx cm], Tiefe [oberflächlich/tief bis [Struktur]], Wundränder [glatt/zerfetzt], Verschmutzung [ja/nein], Fremdkörper [ja/nein], Blutung [stark/mäßig/gering], Neurovaskulär intakt [ja/nein]. Tetanusstatus [aktuell/unklar].
Durchführung: Steriles Abdecken, Lokalanästhesie [Substanz, %-Konz., Menge], Spülung [NaCl x ml], Débridement [ja/nein], Nahttechnik [Einzelknopf/Donati/Intrakutan], Fadenmaterial [x-0, [Material]], Wundrandadaptation [gut/ausreichend], Verband [Art].
Beurteilung/Plan: Gute Durchblutung/Motorik/Sensibilität post interventionem. Wundkontrolle in [x] Tagen, Fadenentfernung in [y] Tagen. Infektzeichen instruiert; Analgesie nach Schema.
A – Airway mit HWS-Schutz: Atemweg frei/gefährdet; HWS immobilisiert. Maßnahmen: [Guedel/Tubus/Koniotomie].
B – Breathing: Atemfrequenz [xx], SpO2 [xx%], Thoraxexkursion [symmetrisch/asymmetrisch], Auskultation [vesikulär/fehlend/Giemen]. Maßnahmen: [O2/Thoraxdrainage/Nadelentlastung].
C – Circulation: Puls [xx/min], RR [xx/xx], Haut [kalt/warm], Rekap [xx s], Blutung [extern/intern]. Maßnahmen: großlumige Zugänge, Volumen [Kristalloide/Blut], Tranexamsäure [ja/nein].
D – Disability (neurologisch): GCS [x], Pupillen [isokor/anisokor], lateralisiert [ja/nein].
E – Exposure/Environment: Vollständige Entkleidung, Wärmeerhalt, Verletzungsmuster dokumentiert.
Adjuncts: POCUS (FAST/E-FAST), Labor, BGA, EKG, Röntgen/CT nach Stabilität (Trauma-CT).
Beurteilung/Plan: Priorisierung lebensbedrohlicher Probleme, Damage-Control-Strategie, frühzeitige Chirurgie/Ortho/Neuro-Konsile, Analgesie, Antibiotikaprophylaxe nach Bedarf, engmaschiges Monitoring.
Status HWS/Nacken: Die Halswirbelsäule ist in der Rotation und Inklination schmerzbedingt endgradig eingeschränkt. Die paravertebrale Nackenmuskulatur sowie der Musculus trapezius sind beidseits deutlich verhärtet und druckdolent (Myogelosen). Es besteht kein Klopfschmerz über den Dornfortsätzen. Das Lhermitte-Zeichen ist negativ. Meningismuszeichen sind nicht vorhanden. Die peripheren neurologischen Tests an den oberen Extremitäten sind unauffällig.
