Dieser Textbaustein auf Berichte Guru dient als Vorlage, um deine medizinische Dokumentation im Alltag zu erleichtern. Nutze ihn, um Befunde, Berichte oder Beurteilungen effizienter zu gestalten.
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A – Airway mit HWS-Schutz: Atemweg frei/gefährdet; HWS immobilisiert. Maßnahmen: [Guedel/Tubus/Koniotomie].
B – Breathing: Atemfrequenz [xx], SpO2 [xx%], Thoraxexkursion [symmetrisch/asymmetrisch], Auskultation [vesikulär/fehlend/Giemen]. Maßnahmen: [O2/Thoraxdrainage/Nadelentlastung].
C – Circulation: Puls [xx/min], RR [xx/xx], Haut [kalt/warm], Rekap [xx s], Blutung [extern/intern]. Maßnahmen: großlumige Zugänge, Volumen [Kristalloide/Blut], Tranexamsäure [ja/nein].
D – Disability (neurologisch): GCS [x], Pupillen [isokor/anisokor], lateralisiert [ja/nein].
E – Exposure/Environment: Vollständige Entkleidung, Wärmeerhalt, Verletzungsmuster dokumentiert.
Adjuncts: POCUS (FAST/E-FAST), Labor, BGA, EKG, Röntgen/CT nach Stabilität (Trauma-CT).
Beurteilung/Plan: Priorisierung lebensbedrohlicher Probleme, Damage-Control-Strategie, frühzeitige Chirurgie/Ortho/Neuro-Konsile, Analgesie, Antibiotikaprophylaxe nach Bedarf, engmaschiges Monitoring.
Befund: [Lokalisation] Lazeration/Schnittverletzung, Länge [xx cm], Tiefe [oberflächlich/tief bis [Struktur]], Wundränder [glatt/zerfetzt], Verschmutzung [ja/nein], Fremdkörper [ja/nein], Blutung [stark/mäßig/gering], Neurovaskulär intakt [ja/nein]. Tetanusstatus [aktuell/unklar].
Durchführung: Steriles Abdecken, Lokalanästhesie [Substanz, %-Konz., Menge], Spülung [NaCl x ml], Débridement [ja/nein], Nahttechnik [Einzelknopf/Donati/Intrakutan], Fadenmaterial [x-0, [Material]], Wundrandadaptation [gut/ausreichend], Verband [Art].
Beurteilung/Plan: Gute Durchblutung/Motorik/Sensibilität post interventionem. Wundkontrolle in [x] Tagen, Fadenentfernung in [y] Tagen. Infektzeichen instruiert; Analgesie nach Schema.
Jetziges Leiden: Der Patient wird zugewiesen wegen hohem Fieber, Schüttelfrost und Verwirrtheit. Die Angehörigen berichten, dass er seit gestern schnell atme und kaum noch ansprechbar sei. Er habe vor drei Tagen über Brennen beim Wasserlassen geklagt. Husten oder Wunden an der Haut seien nicht bemerkt worden. Der Blutdruck sei zu Hause sehr niedrig gemessen worden.
