Psychopathologischer Befund: Gepflegtes, leicht vernachlässigt wirkendes Erscheinungsbild, Kleidung der Witterung angepasst. Gesichtsausdruck deutlich traurig, Mimik und Gestik reduziert, Blickkontakt kurz und eher vermeidend. Im Kontakt höflich, kooperativ, wirkt resigniert und erschöpft. Stimme leise, monoton, Sprechtempo verlangsamt, verlängerte Antwortlatenzen, inhaltlich zielgerichtet.
Bewusstsein und Orientierung: Wach, bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person voll orientiert.
Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis: Auffassung leicht verlangsamt, Konzentration im Gespräch rasch ermüdend, Patient berichtet über merklich nachlassende Merkfähigkeit seit mehreren Wochen. Langzeitgedächtnis im Gespräch unauffällig.
Formales Denken: Denkablauf verlangsamt, gedankliche Flexibilität eingeschränkt. Kein Hinweis auf Denkzerfahrenheit, Ideenflucht, Gedankensperre oder Umständlichkeit.
Inhaltliches Denken: Inhaltlich ausgeprägte Grübelneigung über eigene Fehler und vermeintliches Versagen, deutliche Selbstabwertung, Hoffnungslosigkeit, pessimistische Zukunftserwartung. Keine systematisierten Wahninhalte, keine Beeinträchtigungs- oder Verfolgungsideen, keine Fremdbeeinflussungsideen.
Wahrnehmung und Ich-Störungen: Keine akustischen oder optischen Halluzinationen, keine Illusionen. Keine Derealisation, keine Depersonalisation, keine Ich-Störungen wie Gedankenentzug, Gedankeneingebung oder Gedankenausbreitung.
Affekt und Stimmung: Stimmung subjektiv deutlich depressiv, beschreibt innere Leere und Interessenverlust. Objektiv ausgeprägter depressiv-gedrückter Affekt, affektive Modulationsfähigkeit deutlich eingeschränkt, Affektausdruck verarmt, keine Affektinkongruenz.
Antrieb, Psychomotorik und circadiane Besonderheiten: Antrieb deutlich vermindert, psychomotorisch verlangsamt, Bewegungen sparsam, Haltung oft nach vorne gebeugt, wirkt rasch ermüdbar. Patient berichtet über Einschlafstörungen, frühmorgendliches Erwachen und morgendliche Tiefs. Kein motorischer Erregungszustand.
Ängste, Zwänge und weitere Symptome: Unspezifische Zukunftsängste, ausgeprägte Sorgen um Leistungsfähigkeit und soziale Rolle. Keine Panikattacken, keine ausgeprägten Phobien, keine Zwangsgedanken und keine Zwangshandlungen.
Suizidalität: Deutliche passive Todeswünsche und wiederkehrende Vorstellungen, nicht mehr leben zu wollen. Intermittierende Suizidgedanken ohne konkret ausgearbeiteten Plan und ohne aktuell geäusserte Handlungsabsicht. Schutz durch familiäre Bindungen und stationären Rahmen angegeben.
Krankheitseinsicht und -motivation: Vollumfängliche Krankheitseinsicht, erlebt die Symptomatik als krankheitswertig. Ausgeprägter Leidensdruck, Behandlungsbereitschaft und Mitarbeit hoch.
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Knie rechts/links: Beinachse gerade, keine Fehlstellung. Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, keine Ergusszeichen, keine Überwärmung. Keine Druckdolenz über lateralem/medialem Gelenkspalt und Kollateralband. Patella regelrecht, indolent und gut verschieblich. Keine passive oder aktive Bewegungseinschränkung, Kraft seitengleich allseits M5. Varus-/Valgusstress indolent, ohne vermehrte Aufklappbarkeit in 0° und 20° Flexion. Lachmann unauffällig, kein vorderes/hinteres Schubladenphänomen, Apley-Manöver unauffällig, Steinmann I negativ, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Wirbelsäule: Keine Achsenabweichung ersichtlich. Integument über der Wirbelsäule reizlos und intakt. Keine palpable Stufenbildung keine Myogelose, keine para-/vertebrale Druck-/Klopfdolenz, kein Stauchungsschmerz. Keine aktive oder passive Bewegungseinschränkung der HWS, BWS und LWS. Inklination, Reklination, Seitneigung und Rotation schmerzfrei möglich. Zehen- und Strichgang möglich. Lasègue- und umgekehrtes Lasègue-Zeichen beidseits negativ. PSR +/+, ASR +/+, AddSR +/+, Babinski negativ. Sensibilität über allen Dermatomen seitengleich erhalten. Keine Krafteinschränkung in der Einzelkraftprüfung.
ISG: Keine Druckdolenz, Mennell-Zeichen negativ, kein Vor-/Rücklaufphänomen.
Schulter links/rechts: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über dem AC-/SC-Gelenk, der Clavicula, der Skapula und dem proximalen Humerus insbesondere dem Sulcus intertubercularis. Schürzen- und Nackengriff unauffällig, keine aktive oder passive Bewegungseinschhränkung: Anteversion/Retroversion 170°/0°/40°, Ad-/Abduktion 40°/0°/180°, Innen-/Aussenrotation 95°/0°/80°. Lift-Off-Test negativ, Jobe-Test negativ, Infraspinatus-Test negativ, Palm-Up-Test negativ, kein Panful-Arc, Neer-Test negativ. Kein Klaviertastenphänomen, Body-Cross-Test negativ. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik intakt.
