Anamnese: Vorstellung des Patienten mit akut einsetzenden, stechenden Schmerzen im lumbalen Übergang mit Ausstrahlung über die dorsale Oberschenkel- und Unterschenkelpartie bis in den lateralen Fußrand links (Dermatom S1). Die Schmerzintensität wird auf der Visuellen Analogskala (VAS) mit 8/10 angegeben. Provokation durch Husten und Pressen. Vorbekannt sind rezidivierende Lumbalgien. Aktuell keine Miktions- oder Defäkationsstörungen, keine Reithosenanästhesie. B-Symptomatik oder vorangegangene Traumata werden verneint.
Körperlicher Befund: Gangbild aufgrund der Schmerzsymptomatik leicht hinkend links, Zehen- und Hackengang links schmerzbedingt erschwert. Wirbelsäule: Inspektorisch dezente Entlastungshaltung nach rechts (skoliotische Fehlhaltung). Deutlicher Hartspann der paravertebralen Muskulatur lumbal. Druckschmerz über den Processus spinosi L4-S1 sowie über dem linken ISG. Neurologie: Lasègue-Zeichen links bei 30° positiv, Bragard-Zeichen positiv. Umgekehrter Lasègue negativ. Motorik: Kraftgrade nach Janda: Fußsenker links (M. triceps surae) 4/5, Großzehenheber beidseits 5/5, Kniestrecker beidseits 5/5. Sensibilität: Hypästhesie im Bereich des lateralen Fußrandes und der Fußsohle links (S1). Reflexe: Achillessehnenreflex (ASR) links im Seitenvergleich abgeschwächt, Patellarsehnenreflex (PSR) beidseits mittellehaft auslösbar. Keine Pyramidenbahnzeichen. pDMS im Übrigen intakt.
Beurteilung: Das klinische Bild entspricht einer akuten Lumboischialgie links mit radikulärer Symptomatik im Dermatom S1, hochgradig verdächtig auf einen sequestrierten Bandscheibenprolaps L5/S1. Aufgrund der motorischen Schwäche (Kraftgrad 4/5) besteht eine relative Operationsindikation, primär wird jedoch ein konservativer Therapieversuch unter engmaschiger klinischer Kontrolle eingeleitet. Zeichen eines Cauda-equina-Syndroms liegen aktuell nicht vor.
Therapie und Prozedere: Einleitung einer stufengerechten Analgesie. Ggf Magenschutz mittels Pantoprazol 40mg. xxx Zeitnahe Durchführung einer MRT-Lendenwirbelsäule zur morphologischen Korrelation. xxx Verordnung von Physiotherapie (Krankengymnastik, Wärmeanwendung). Der Patient wurde über Red Flags (Zunahme der Parese, Blasen-Mastdarm-Störungen) aufgeklärt; in diesen Fällen ist eine sofortige stationäre Wiedervorstellung zur operativen Dekompression zwingend erforderlich.
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