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Knie rechts: Gang mit leichtem Schonhinken, Treppensteigen schmerzhaft. Leichte Varusstellung, Konturen etwas verbreitert, kein Rötung, kein Hämatom. Medialer Gelenkspalt druckdolent, lateraler druckfrei, geringe Krepitation bei Bewegung. Kleiner Erguss, tanzende Patella schwach positiv.
Beweglichkeit: Extension bis 0°, Flexion bis ca. 100°, endgradig Schmerzen medial. Ligamentäre Tests (vordere/hintere Schublade, Lachman, Valgus/Varus) ohne Instabilität. Durchblutung, Motorik, Sensibilität distal intakt.
Hüfte rechts: Gangbild mit verkürzter Standphase rechts und leichtem Trendelenburg- sowie Duchenne-Hinken nach rechts. Beinachse gerade, kein äußerlich erkennbarer Längenunterschied. Integument über der rechten Hüfte reizlos, kein Hämatom, keine Rötung. Ausgeprägte Druckdolenz in der Leistenregion über dem Hüftgelenk, kein Druckschmerz über dem Trochanter major. Kein Achsenstossschmerz am Femur.
Aktive und passive Beweglichkeit rechts schmerzhaft eingeschränkt: Flexion/Extension 90/0/0°, Abduktion/Adduktion 20/0/10°, Innen-/Außenrotation in 90° Flexion 0/0/40°. Schmerzverstärkung insbesondere bei Innenrotation und Flexion, Drehmann-Zeichen positiv. Patrick/FABER-Test rechts mit deutlichem Leistenschmerz, FADIR/Impingement-Test schmerzhaft mit reproduzierbarer Leistensymptomatik, kein Schnappen im Gelenk.
Muskelkraft der Hüftabduktoren rechts auf M4 reduziert, übrige Muskelgruppen der rechten unteren Extremität M5. Beckenabsenkung im Einbeinstand rechts mit positivem Trendelenburg-Zeichen. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität der rechten unteren Extremität intakt.
Indikation:
Dislozierte Claviculafraktur XX (z.B. Schaftfraktur Typ Robinson XX). Die Indikation zur operativen Stabilisierung ergibt sich aus der Dislokation und der Verkürzung der Clavicula.
Lagerung:
Beach-Chair-Position. Der betroffene Arm ist frei beweglich abgedeckt. Bildwandlerkontrolle in zwei Ebenen erfolgt vor Beginn des Eingriffs.
Zugang:
Hautschnitt entlang der ventralen Unterkante der Clavicula über der Frakturzone. Schichtweise Präparation. Darstellung und Schonung der Nn. supraclaviculares, soweit anatomisch möglich. Inzision des Periosts und sparsame Denudierung der Frakturenden.
Prozedur:
Hämatomausräumung und Säuberung des Frakturspalts. Anatomische Reposition der Hauptfragmente unter Zuhilfenahme von Repositionszangen. Provisorische Fixation mit K-Drähten oder einer Repositionszange. Auswahl einer anatomisch vorgeformten Claviculaplatte (z.B. LCP XX mm). Platzierung der Platte auf der kranialen/anterosuperioren Fläche der Clavicula. Besetzen der Plattenlöcher mit winkelstabilen und/oder kortikalen Schrauben unter Bildwandlerkontrolle. Stabiles Konstrukt bei klinischer Prüfung der Stabilität. Spülung des Operationsgebietes mit Ringer-Lösung.
Komplikationen:
Keine intraoperativen Komplikationen. Blutverlust minimal.
Ergebnis:
Anatomische Reposition der Claviculafraktur. Übungsstabile Osteosynthese. Dokumentation der korrekten Implantatlage mittels Bildwandler in zwei Ebenen. Schichtweiser Wundverschluss mit resorbierbarem Nahtmaterial, Hautverschluss mittels Intrakutannaht oder Klammerung. Steriler Verband.
Status HWS/Nacken: Die Halswirbelsäule ist in der Rotation und Inklination schmerzbedingt endgradig eingeschränkt. Die paravertebrale Nackenmuskulatur sowie der Musculus trapezius sind beidseits deutlich verhärtet und druckdolent (Myogelosen). Es besteht kein Klopfschmerz über den Dornfortsätzen. Das Lhermitte-Zeichen ist negativ. Meningismuszeichen sind nicht vorhanden. Die peripheren neurologischen Tests an den oberen Extremitäten sind unauffällig.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet, er sei beim Fussballspielen mit dem rechten Fuss nach aussen umgeknickt. Er habe sofort einen stechenden Schmerz an der Aussenseite des Knöchels verspürt. Ein Auftreten sei schmerzbedingt kaum noch möglich. Der Knöchel sei rasch angeschwollen. Ein Knacken habe er nicht gehört. Sensibilitätsstörungen am Fuss bestehen nicht.
Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, dass sie in der Nacht auf dem Weg zur Toilette über eine Teppichkante gestolpert und auf die rechte Hüfte gefallen sei. Sie habe nicht mehr selbstständig aufstehen können und den Notruf betätigt. Eine Bewusstlosigkeit oder Schwindel vor dem Sturz werden verneint. Kopfschmerzen oder Übelkeit bestehen nicht. Sie klagt über starke Schmerzen in der rechten Leiste bei jedem Bewegungsversuch.
Hüfte rechts: Patient in Rückenlage, rechte untere Extremität deutlich verkürzt und außenrotiert im Vergleich zur linken Seite. Integument über Hüfte und Trochanter rechts intakt, diskrete Schwellung. Ausgeprägte Druck- und Klopfschmerzen in der Leistenregion und über dem Trochanter major rechts. Aktive Hüftbewegung rechts nicht möglich, passiver Bewegungsversuch in alle Richtungen stark schmerzhaft, ausgeprägter axialer Stauchungsschmerz des rechten Beines.
Knie- und Sprunggelenk rechts frei beweglich ohne zusätzliche Druck- oder Stauchungsschmerzen. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Verletzung rechts intakt.
Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über akut aufgetretene, stechende Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich. Diese strahlen über das Gesäss in das rechte Bein bis in den Fuss aus. Husten und Pressen verstärken die Beschwerden deutlich. Ein kribbelndes Taubheitsgefühl an der Aussenseite des Unterschenkels wird angegeben. Störungen beim Wasserlösen oder Stuhlgang werden verneint. Ein Taubheitsgefühl im Genitalbereich besteht nicht. Fieber oder Nachtschweiss werden ebenfalls verneint.
Zehen rechts: Zehe IV rechts geschwollen und leicht verkürzt erscheinend, diskretes Hämatom an Grundphalanx und Zehenbasis, Haut intakt, keine offene Verletzung, leichte Achsabweichung nach lateral sichtbar.
Deutlicher, punktueller Druckschmerz über der Grundphalanx Zehe IV, axialer Stauchungsschmerz der Zehe klar positiv. Beweglichkeit im Grundgelenk schmerzbedingt stark eingeschränkt, Interphalangealgelenk nur gering schmerzhaft. Übrige Zehen unauffällig. Sensibilität und Durchblutung Zehe IV erhalten, keine Störung der Zehenmotorik abseits der Schmerzhemmung.
OSG und Unterschenkel rechts: Unfähigkeit zur Vollbelastung, ausgeprägtes Schonhinken. Deutliche Schwellung und Hämatombildung medial und lateral am Sprunggelenk, verstrichene Konturen, eventuell sichtbare Achsabweichung, Haut geschlossen.
Massive Druckdolenz über beiden Malleolen, axialer Stauchungsschmerz des Unterschenkels positiv. Bewegungsprüfung im OSG nur vorsichtig im schmerzarmen Bereich, aktive Bewegung kaum möglich. Bandstabilität aufgrund Schmerz und Fraktursituation nicht zuverlässig beurteilbar. Distale Pulse tastbar, Kapillarfüllung regelrecht, Motorik und Sensibilität im Bereich von Fuß und Zehen erhalten.
Hüfte rechts: Gangbild deutlich schmerzbedingt hinkend mit Verkürzung der Standphase rechts, Patient vermeidet Vollbelastung der rechten unteren Extremität. In Rückenlage liegt die rechte Hüfte in leichter Flexion, Abduktion und Außenrotation in Schonhaltung. Integument über der rechten Hüfte leicht überwärmt, keine Hämatome. Druckdolenz in der Leistenregion über dem Hüftgelenk, kein ausgeprägter Druckschmerz über dem Trochanter major, kein Achsenstossschmerz des Femurs.
Aktive Beweglichkeit im rechten Hüftgelenk deutlich schmerzhaft eingeschränkt: Flexion/Extension 70/0/0°, Abduktion/Adduktion 15/0/5°, Innen-/Außenrotation 0/0/30°. Schmerzmaximum bei Innenrotation und Abduktion, passive Endstellung in allen Bewegungsrichtungen stark schmerzhaft. Patrick/FABER-Test und FADIR-Test rechts mit deutlichem Leistenschmerz, Drehmann-Zeichen positiv. Kein federnder Widerstand, eher harter Schmerzstopp.
Muskelkraft der rechten unteren Extremität schmerzbedingt nur orientierend prüfbar, ohne Hinweis auf fokale Parese. Knie- und Sprunggelenk rechts frei beweglich ohne wesentliche Schmerzprovokation. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Hüfte rechts intakt.
HWS: Zervikale Mittelliniendruckdolenz C5–C7, tastbare Weichteilschwellung, Haut geschlossen, kein Hämatomsaum. Aktive HWS-Bewegung nicht geprüft. Neurologie: Motorik OE allseits M5, Sensibilität C5–Th1 seitengleich, Reflexe physiologisch. Keine Torticollisstellung, keine retroaurikuläre Hämatome.
Daumen beidseits: Achs- und Rotationsstellung regelrecht, Haut und Nagelbett intakt, keine Schwellung, kein Hämatom, keine Deformität. CMC-I, MCP-I und IP druckindolent; Sehnenverlauf EPL/EPB/APL/FPL reizlos, kein Schnappphänomen. Beweglichkeit aktiv und passiv frei und schmerzfrei inkl. Opposition/Adduktion; kein Malrotationszeichen. Ulnar- und radialseitige Kollateralbänder am MCP-I stabil in Varus/Valgus; Grind-Test am CMC-I schmerzfrei. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Dig IV: Weichteilschwellung und Hämatom über der proximalen Phalanx, Haut und Nagelbett intakt. Punktuelle Druckdolenz und tastbare Stufe mittig/proximal; PIP/MCP axial schmerzhaft, Rotationsstellung klinisch regelrecht. Beweglichkeit des MCP/PIP schmerzbedingt limitiert, DIP beweglich. Sehnenfunktion: FDS/FDP separat testbar, Extensoren vollständig. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Befund: Gelenkspaltverschmälerung medial betont. Subchondrale Sklerosierung Tibiaplateau/Femurkondylen. Randständige Osteophyten femoral/tibial. Eminentia zugespitzt. Retropatellararthrose mit Osteophyten. Keine frische Fraktur. Leichter Erguss Recessus suprapatellaris. Beurteilung: Fortgeschrittene Gonarthrose, medial betont (Trikompartimentelle Arthrose).
OSG rechts: Deutlich schmerzbedingtes Schonhinken, Vollbelastung eingeschränkt. Ausgeprägte Schwellung und Hämatombildung lateral über Außenknöchel und lateralen Bandstrukturen, Haut intakt, keine offene Verletzung, keine grobe Fehlstellung.
Ausgeprägte Druckdolenz über dem Ligamentkomplex lateral, insbesondere ventrolateral. Dorsalextension und Inversion deutlich schmerzhaft, Beweglichkeit insgesamt eingeschränkt, Plantarflexion nur gering eingeschränkt. Talarvorschubtest schmerzhaft mit vermehrter vorderer Translation, Talarkipp-Test lateral schmerzhaft, dabei keine eindeutige knöcherne Stufenbildung tastbar. Durchblutung, Motorik und Sensibilität des Fußes und der Zehen erhalten.
Dig I rechts: Schwellung und Druckdolenz ulnarseitig am MCP-I, Haut intakt, keine offene Verletzung. Valgusstress in 30° Flexion schmerzhaft mit weichem Anschlag; Varusstress stabil. Bewegung MCP/IP schmerzbedingt limitiert, Opposition möglich. Sehnenfunktion EPL/EPB/APL/FPL intakt. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Inspektion/Statik: Kontur beidseits regelrecht, keine Schwellung, keine Rötung/Überwärmung, keine Thenar/Hypothenar-Atrophie; Nagel- und Hautstatus unauffällig.
Palpation: Distales Radius/Ulna, DRUJ, Os scaphoideum (Tabatière dorsal/volar), Os lunatum, Os triquetrum, pisiforme, hamatum (Haken), capitatum sowie proximale/distale Karpalreihe dorsal und volar indolent; TFCC-Fovea ulnarseitig schmerzfrei; Sehnenfächer I–VI ohne Druckdolenz oder Reiben; keine Krepitation, kein Schnappphänomen.
Beweglichkeit: Aktiv/passiv vollständig und schmerzfrei: Dorsalextension 75–80°, Palmarflexion 75–80°, Radialduktion 15–20°, Ulnarduktion 30–40°; endgradig elastisches Endgefühl; keine schmerzhafte Bewegungsschablone.
Stabilität: DRUJ stabil (Ballottement ohne vermehrte Translation, schmerzfrei), ulnokarpale und radiokarpale Stabilitätsprüfung unauffällig; kein „piano-key“-Zeichen der Ulna; skapholunäre und lunotriquetale Scher-/Kompressionstests schmerzfrei ohne Instabilitätszeichen.
Spezielle Tests: Watson/Scaphoid-Shift negativ, Midcarpal-Shift negativ, TFCC-Load-/Ulnocarpal-Compression-Test negativ, Finkelstein negativ, ECU-Subluxationstest negativ, Lichtman-Ballottement negativ, Phalen und umgekehrter Phalen negativ, Durkan negativ, Tinel über Karpaltunnel und Guyon-Loge negativ.
Kraft: Handgelenksflexion/-extension, Ulnar-/Radialduktion M5; Daumenabduktion (APB), Interossei und Fingerstrecker M5.
Neurovaskulär: Sensibilität in N.-medianus-, N.-ulnaris- und N.-radialis-Arealen seitengleich erhalten; periphere Pulse (A. radialis/ulnaris) tastbar, Rekapillarisationszeit normwertig.
Ellbogen rechts: Dorsale Weichteilschwellung über dem Olecranon, Haut geschlossen. Punktuelle Druckdolenz mit tastbarer Stufe über dem Olecranon. Aktive Streckung gegen Schwerkraft nicht möglich; passive Bewegung schmerzbedingt reduziert. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Status Oberarm: Schwellung und Hämatomverfärbung am mittleren Oberarm. Druckdolenz über dem Humerusschaft sowie Stauchungsschmerz. Keine offensichtliche Fehlstellung. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität sind intakt.
OSG rechts: Gang mit leichtem Schonhinken, vor allem bei längeren Gehstrecken und beim Treppensteigen schmerzhaft. Leichte Schwellung um das OSG, keine Rötung, keine Hautläsion. Achsstellung regelrecht.
Druckdolenz ventromedial und ventrolateral im Gelenkspalt, kein ausgeprägter Druckschmerz über den Malleolen. Bewegung schmerzhaft eingeschränkt, Dorsalextension und Plantarflexion reduziert, endgradig belastungsabhängige Schmerzen, In- und Eversion geringer eingeschränkt. Seitliche Bandstabilität und vorderer Schubladentest ohne Instabilitätszeichen. Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal intakt.
Befund Thoraxwand: Rechts parasternal Höhe 4.–6. Rippe punktförmig reproduzierbarer Druckschmerz über dem kostochondralen Übergang; Integument intakt, keine Rötung, keine Schwellung, keine Krepitation. Keine tastbare Instabilität der Rippenbögen.
Herz: Herzrhythmus regelmässig, normale Herztöne, keine Herzgeräusche
Lunge: Vesikuläres Atemgeräusch beidseits ohne Nebengeräusche.
Neurovaskulär: Sensibilität thorakal segmental erhalten, keine Allodynie; periphere Pulse tastbar.
Befund: Quer verlaufende Frakturlinie distale Radiusmetaphyse (2 cm proximal Gelenkspalt). Dorsale Abkippung distales Fragment (Colles). Radialverkürzung mit Ulnavorschub. Distales Radioulnargelenk inkongruent. Fraktur Proc. styloideus ulnae. Handwurzelknochen intakt. Keine weiteren Frakturen Metacarpalia/Phalangen. Beurteilung: Dislozierte, extraartikuläre distale Radiusfraktur loco typico, Begleitfraktur Proc. styloideus ulnae.
Befund: Achsenverhältnisse regelrecht, Lordose erhalten. Wirbelkörperhöhen und Hinterkantenlinie intakt. Keine frischen Frakturen/Sinterungen. Bandscheibenfächer altersentsprechend. Keine relevanten Spondylophyten. Unkovertebral- und Facettengelenke unauffällig. Prävertebraler Weichteilschatten schlank. Zervikothorakaler Übergang einsehbar. Beurteilung: Keine frischen ossären Läsionen. Keine signifikanten degenerativen Veränderungen.
Anamnese: 45-jähriger Patient mit plötzlich einsetzenden, stechenden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, betont rechts paravertebral, ohne Ausstrahlung in die Beine. Keine Parästhesien, keine motorischen Schwächen, keine Sensibilitätsstörungen. Red Flags verneint: kein kürzliches Trauma oder Sturz, kein Fieber, kein ungewollter Gewichtsverlust, kein Nachtschmerz, keine bekannte Malignomerkrankung, keine Immunsuppression, kein i.v.-Drogenkonsum, kein kürzliches Wirbelsäulen-OP/Eingriff, keine prolongierte systemische Steroidtherapie, keine bekannte Osteoporose, keine Blasen- oder Mastdarmstörung, keine Sattelästhesie, keine progredienten neurologischen Defizite. Keine Allgemeinsymptome, kein Husten oder HWI-Zeichen. Hausärztlich bisher keine Abklärungen; eingenommene frei verkäufliche Analgetika führten zu teilweiser Linderung. Beruflich sitzende Tätigkeit, kürzlich ungewohnte körperliche Belastung beim Umzug.
Klinischer Status: Wach, orientiert, Vitalparameter stabil, afebril. Schonhaltung, schmerzbedingt vorsichtiger Gang. Inspektion Rücken: keine Rötung, keine Schwellung, keine Hautläsionen. Palpation: druck- und klopfdolente paravertebrale Muskulatur L3–L5 rechtsbetont, keine Stufenbildung der Dornfortsätze. Perkussion der Dornfortsätze reizlos. Beweglichkeit LWS schmerzbedingt reduziert (Flexion/Extension/Rotation). Lasègue- und Bragard-Test beidseits negativ, ISG-Druckzeichen negativ. Neurologie: Motorik beidseits 5/5 (L2–S1), Sensibilität in den Dermatomarealen intakt, Reflexe (ASR/PSR) symmetrisch, kein Pyramidenbahnzeichen.
Beurteilung: Wir interpretierten die Beschwerden im Rahmen eines unspezifischen akuten Rückenschmerzes ohne Hinweise auf radikuläre Symptomatik oder strukturelle spezifische Ursache. Klinisch zeigten sich keine Red Flags oder neurologische Defizite, sodass auf eine notfallmässige Bildgebung verzichtet wurde. Laborchemisch zeigten sich normwertige Entzündungsparameter, Elektrolyte und eine normwertige Nierenfunktion.
Therapie und Prozedere: Stufengerechte Analgesie mit nicht-steroidalen Antirheumatika in Standarddosierung. Wärmeanwendung und schonende Aktivität im Rahmen der Schmerzgrenze, keine Bettruhe. Frühzeitige Mobilisation und alltagsnahe Bewegung empfohlen. Sofortige Wiedervorstellung bei Zunahme der Schmerzen, neu auftretenden neurologischen Symptomen (Schwäche, Taubheit), Fieber oder Blasen-/Mastdarmstörungen. Geplante Verlaufskontrolle hausärztlich in 1–2 Wochen; bei Persistenz > 4–6 Wochen oder Verschlechterung Zuweisung zur weiterführenden Abklärung.
LWS/Rücken: Paravertebrale Druckdolenz L3–L5 beidseits, Mittellinie ohne Stufe, Haut intakt. Vorbeugetest schmerzlimitiert, Aufrichten erschwert, Lasègue/Bragard beidseits negativ. Neurologie UE: Kraft M5, Sensibilität L2–S1 erhalten, Reflexe (PSR/ASR) symmetrisch, kein motorisches Defizit, kein Reithosenmuster.
Handgelenk rechts: Sichtbare Bajonett-/Dorsalverschiebung mit Weichteilschwellung, Haut intakt, keine offene Verletzung. Deutliche Druckdolenz distal radiusseitig, Tabatière und lunatum indolent. Beweglichkeit des Handgelenks schmerzbedingt deutlich limitiert, v. a. Dorsal-/Palmarflexion und Pronation/Supination; schmerzbedingter Achs-/Stabilitätstest nur vorsichtig. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Handstatus: Hände beidseits symmetrisch, keine Schwellungen oder Rötungen der Finger- und Handgelenke. Achsen von Fingern und Handgelenken regelrecht, keine Deformitäten. Bewegungsumfang in Finger- und Handgelenken vollständig, schmerzfrei, Faustschluss vollständig möglich. Kein Druckschmerz über MCP-, PIP-, DIP-Gelenken oder Handgelenken, Griffkraft seitengleich und altersentsprechend.
HWS/Rücken: Kopfhaltung unauffällig, Integument intakt. Mittellinien-Druckdolenz C4–C6, kein Stufenphänomen, paravertebral beidseits muskuläre Verspannung. Aktive Rotation/Neigung schmerzbedingt leicht eingeschränkt, keine radikulären Ausstrahlungen. Neurologie: Kraft der oberen Extremitäten allseits M5, Sensibilität C5–Th1 seitengleich erhalten, keine Dysästhesien, Reflexe BSR/TSR symmetrisch.
Anamnese: 46-jähriger Patient mit plötzlich einsetzenden, ziehenden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlung entlang der rechten Oberschenkelrückseite bis in die laterale Wade. Parästhesien im lateralen Unterschenkel, keine Gangunsicherheit. Kein Fieber, kein ungewollter Gewichtsverlust, kein Nachtschmerz, keine bekannte Malignomerkrankung, keine Immunsuppression, kein i.v.-Drogenkonsum, kein kürzliches Wirbelsäulen-OP/Eingriff, keine prolongierte systemische Steroidtherapie, keine bekannte Osteoporose, keine Blasen- oder Mastdarmstörung, keine Sattelästhesie, keine progredienten neurologischen Defizite. Einnahme von NSAR mit teilweiser Linderung; beruflich überwiegend sitzende Tätigkeit, Schmerzexazerbation beim Husten/Niesen.
Klinischer Status: Wach, orientiert, Vitalparameter stabil, afebril. Schonhaltung mit leichter Rumpfneigung nach links. Palpation: Druckdolenz paravertebral L4–S1 rechts. Beweglichkeit der LWS schmerzbedingt reduziert (Flexion/Rotation). Lasègue-Test rechts positiv bei 40°, links negativ; Bragard rechts positiv. Sensibilität: Hypästhesie im Dermatom L5 rechts. Motorik: Großzehenheber rechts 4/5, übrige Muskelgruppen 5/5. Reflexe: PSR beidseits symmetrisch, ASR rechts abgeschwächt. Keine Blasen-/Mastdarmstörung.
Beurteilung: Wir interpretierten die Beschwerden im Rahmen eines akuten radikulären Lumbalsyndroms bei Verdacht auf Bandscheibenprolaps L5/S1 rechts. Klinisch keine Hinweise auf Cauda-equina-Syndrom oder systemische Erkrankung. Laborchemisch normwertige Entzündungsparameter, Elektrolyte und Nierenfunktion.
Therapie und Prozedere: Stufengerechte Analgesie mit nicht-steroidalen Antirheumatika in Standarddosierung; bei Bedarf Paracetamol. Wärmeanwendung und schonende Aktivität im Rahmen der Schmerzgrenze, keine Bettruhe. Frühzeitige Mobilisation und alltagsnahe Bewegung empfohlen. Sofortige Wiedervorstellung bei Zunahme der Schmerzen, neu auftretender Schwäche, Taubheit, Fieber oder Blasen-/Mastdarmstörungen.
Inspektion/Statik: Längs- und Rotationsachse physiologisch, kein Gapping oder Überstreckung, keine Atrophien; Haut/Nagelbett/Paronychium reizlos, keine Schwellung, keine Rötung/Überwärmung.
Palpation: Phalangen, MCP-, PIP- und DIP-Gelenk druckindolent; A1-Pulley, Beuge- und Strecksehnenverlauf ohne Krepitation oder Schnappphänomen; keine Druckdolenz über Volarplatte oder Kollateralbandansätzen.
Beweglichkeit: Aktiv und passiv vollständig, schmerzfrei: MCP-Flexion ca. 90°, Extension 0°; PIP-Flexion ca. 100–110°, Extension 0°; DIP-Flexion ca. 70–80°, Extension 0°; endgradig elastisches Endgefühl; kein Malrotations- oder Verkürzungszeichen.
Stabilität/Tests: Kollateralbänder PIP/DIP in 0° und 30° Flexion stabil ohne Aufklappbarkeit; Volarplattenstabilität unauffällig; Elson-Test (Zentralband) negativ; Tenodesezeichen physiologisch; kein Triggern über A1.
Kraft/Sehnenfunktion: FDS und FDP separat testbar und kräftig (M5); Streckapparat (EDC/lat. Bänder/Terminalsehne) intakt, kein Lag; Interossei/Lumbricales M5.
Neurovaskulär: Zwei-Punkt-Diskrimination seitenvergleichbar unauffällig; Sensibilität radial/ulnar digital erhalten; periphere Pulse indirekt über kapilläre Füllung normwertig.
Schulter beidseits: Symmetrisches Schulterrelief, Integument reizlos und intakt, keine Schwellung, kein Hämatom. Keine Druckdolenz über AC-/SC-Gelenk, Clavicula, Acromion, Spina scapulae, Tuberculum majus/minus und Sulcus bicipitalis. Aktive und passive Beweglichkeit frei und schmerzfrei: Flexion ca. 170°, Abduktion ca. 170°, Extension ca. 40°, Aussenrotation ca. 80°, Innenrotation lumbalhochreichend. Schürzen- und Nackengriff ohne Einschränkung. Kein painful arc. Orientierende Spezialtests unauffällig: Jobe/Empty-Can negativ, Neer und Hawkins negativ, Speed negativ, Body-Cross-Test ohne Schmerzen. Kein Klaviertastenphänomen. Periphere Motorik, Sensibilität und Durchblutung intakt.
Dig XX: Achs- und Rotationsstellung regelrecht, Haut und Nagelbett intakt, keine Schwellung, kein Hämatom, keine Deformität. MCP-, PIP- und DIP-Gelenk sowie Phalangen druckindolent; Beuge- und Strecksehnenverlauf reizlos, kein Schnappphänomen. Beweglichkeit aktiv und passiv frei und schmerzfrei, keine Malrotation oder Scissoring. Kollateralbänder PIP/DIP stabil in Varus/Valgus; Volarplatte unauffällig. Sehnenfunktion: FDS und FDP separat kräftig, Extensoren vollständig, kein Streckdefizit. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Inspektion/Statik: Schultergürtel beidseits regelrechte Kontur, kein Scapula-Winging, kein Hochstand, keine Atrophien. Haut reizlos, keine Narben, keine Schwellung oder Überwärmung.
Palpation: AC- und SC-Gelenk, Clavicula, Acromion, Spina und Angulus scapulae, Tuberculum majus/minus sowie Sulcus bicipitalis beidseits indolent; keine Krepitation. Trapezius- und periskapuläre Muskulatur ohne Myogelosen.
Beweglichkeit: Aktiv/passiv vollständig und schmerzfrei, seitenvergleichbar. Flexion ca. 175°, Abduktion ca. 175–180°, Extension ca. 40–45°, Aussenrotation bei 0° Abd. ca. 80–90°, Innenrotation lumbal/thorakalhochreichend; regelrechter scapulothorakaler Rhythmus.
Kraft: Deltoideus, Aussen- und Innenrotatoren allseits M5, kein Ermüdungs- oder Drop-Arm-Zeichen.
Spezielle Tests:
Rotatorenmanschette: Jobe/Empty-Can, Infraspinatus-Resistance und Hornblower negativ; Lift-Off und Belly-Press negativ, kein ER-Lag.Impingement: Painful Arc, Neer und Hawkins negativ.Bizeps/SLAP: Speed und Yergason negativ; O’Brien-Test (Active Compression) schmerzfrei.AC-Gelenk: Cross-Body-Adduktion schmerzfrei; kein Klaviertastenphänomen.Instabilität: Apprehension/Relocation, Sulcus-Sign und posteriorer Jerk-Test negativ.Neurovaskulär: Sensibilität über N. axillaris, N. suprascapularis, N. musculocutaneus und N. radialis Areale seitengleich erhalten; periphere Pulse (A. radialis) tastbar, Rekapillarisationszeit normwertig.
Befund: Längsachse lotrecht. Lendenlordose harmonisch. Wirbelkörper in Form und Höhe regelrecht. Keine Frakturhinweise. Bandscheibenräume nicht höhengemindert. Deck- und Grundplatten intakt. Pedikel beidseits abgrenzbar. Keine Spondylose/Spondylolisthesis. ISG soweit beurteilbar unauffällig. Keine suspekten Weichteilverkalkungen. Beurteilung: Altersentsprechender LWS-Normalbefund.
Allgemeinzustand und Mobilität: Wach, ansprechbar, berichtet über Sturzereignis, eingeschränkte Belastbarkeit. Bewegungen vorsichtig, Gang nur unter enger Sicherung mit Rollator und Begleitperson möglich, bevorzugt sitzende Haltung, schont die schmerzbetroffene Seite.
Haut und Verletzungszeichen: An der betroffenen Körperseite ausgedehnte, livid verfärbte Hämatome über lateraler Hüftregion und Oberschenkel, scharf begrenzte Schürfungen an Ellenbogen und Knie, keine klaffenden Wunden, keine sichtbare Knochenexposition. Keine Kopfplatzwunde, Stirn und Hinterkopf ohne tastbare Stufenbildung oder Druckdolenz. Gesicht ohne periorbitale Hämatome, Nasenbein nicht druckschmerzhaft.
Bewegungsapparat: Aktive und passive Beweglichkeit der grossen Gelenke der oberen Extremitäten schmerzbedingt eingeschränkt, aber ohne federnde Blockierung oder Krepitation. Beine seitenvergleichend gleich lang, keine sichtbare Achsabweichung der Hüften oder Knie, keine Verkürzung oder Aussenrotation eines Beines. Druckdolenz über grossem Trochanter moderat, Beckenring auf vorsichtige Kompression schmerzarm stabil, keine Stufenbildung palpabel. Wirbelsäule bei vorsichtiger Palpation ohne lokalisierte Klopfschmerzspitze, keine tastbare Stufenbildung.
Neurologischer Kurzstatus: Pupillen isokor, prompt lichtreagierend, Mimik symmetrisch, keine Fazialisparese. Obere und untere Extremitäten gegen Widerstand beweglich, keine fokale Lähmung erkennbar, keine grobe Sensibilitätsstörung in Armen und Beinen, keine Zeichen einer akuten Hirnnervenläsion. Ganganalyse aufgrund Schmerzen nur eingeschränkt möglich.
Herz/Kreislauf und Lunge: Herzrhythmus regelmässig, Herztöne rein, keine sicher pathologischen Geräusche, periphere Pulse tastbar, keine Zeichen akuter Kreislaufinstabilität. Lunge auskultatorisch vesikulär, keine lokalisierten Rasselgeräusche, Atemexkursionen seitenvergleichend, keine ausgeprägte Rippen- oder Sternumdolenz.
Thorax: Umgrenzter, punktuell reproduzierbarer Druckschmerz mittig über dem Sternum mit tastbarer Stufenbildung, Haut intakt, keine sichtbare Deformität. Anteroposteriore Thoraxkompression lokal schmerzhaft ohne Krepitation. Atemexkursion seitengleich, Husten verstärkt den lokalisierbaren Schmerz.
Befund: Glenohumeralgelenk zentriert. Akromiohumeraler Abstand (AHA) normal weit. AC-Gelenk kongruent, ohne Arthrosezeichen. Clavicula und Scapula intakt. Keine Frakturen/Fissuren/Luxationen. Keine Weichteilverkalkungen. Beurteilung: Intakte ossäre Verhältnisse. Kein Hinweis auf Impingement/Tendinosis calcarea.
Befund: [Lokalisation] Lazeration/Schnittverletzung, Länge [xx cm], Tiefe [oberflächlich/tief bis [Struktur]], Wundränder [glatt/zerfetzt], Verschmutzung [ja/nein], Fremdkörper [ja/nein], Blutung [stark/mäßig/gering], Neurovaskulär intakt [ja/nein]. Tetanusstatus [aktuell/unklar].
Durchführung: Steriles Abdecken, Lokalanästhesie [Substanz, %-Konz., Menge], Spülung [NaCl x ml], Débridement [ja/nein], Nahttechnik [Einzelknopf/Donati/Intrakutan], Fadenmaterial [x-0, [Material]], Wundrandadaptation [gut/ausreichend], Verband [Art].
Beurteilung/Plan: Gute Durchblutung/Motorik/Sensibilität post interventionem. Wundkontrolle in [x] Tagen, Fadenentfernung in [y] Tagen. Infektzeichen instruiert; Analgesie nach Schema.
Knie rechts: Schmerzbedingtes Schonhinken, Knie leicht flektiert gehalten. Deutliche Schwellung mit prallelastischem Erguss, Haut intakt, keine Fehlstellung. Diffuse Druckdolenz periartikulär, tanzende Patella positiv.
Beweglichkeit schmerzbedingt eingeschränkt. Lachman-Test mit vermehrter anteriorer Translation und weichem Anschlag, vorderer Schubladentest positiv, hinterer Schubladentest unauffällig. Valgus-/Varusstress ohne relevante Instabilität. Distale Durchblutung, Motorik und Sensibilität erhalten.
A – Airway mit HWS-Schutz: Atemweg frei/gefährdet; HWS immobilisiert. Maßnahmen: [Guedel/Tubus/Koniotomie].
B – Breathing: Atemfrequenz [xx], SpO2 [xx%], Thoraxexkursion [symmetrisch/asymmetrisch], Auskultation [vesikulär/fehlend/Giemen]. Maßnahmen: [O2/Thoraxdrainage/Nadelentlastung].
C – Circulation: Puls [xx/min], RR [xx/xx], Haut [kalt/warm], Rekap [xx s], Blutung [extern/intern]. Maßnahmen: großlumige Zugänge, Volumen [Kristalloide/Blut], Tranexamsäure [ja/nein].
D – Disability (neurologisch): GCS [x], Pupillen [isokor/anisokor], lateralisiert [ja/nein].
E – Exposure/Environment: Vollständige Entkleidung, Wärmeerhalt, Verletzungsmuster dokumentiert.
Adjuncts: POCUS (FAST/E-FAST), Labor, BGA, EKG, Röntgen/CT nach Stabilität (Trauma-CT).
Beurteilung/Plan: Priorisierung lebensbedrohlicher Probleme, Damage-Control-Strategie, frühzeitige Chirurgie/Ortho/Neuro-Konsile, Analgesie, Antibiotikaprophylaxe nach Bedarf, engmaschiges Monitoring.
Befund: Beckenring symmetrisch, intakt. Keine Frakturlinien (Os ilium/pubis/ischii). ISG beidseits scharf begrenzt, nicht sklerosiert. Hüftgelenke mit regelrechtem Gelenkspalt, keine Verschmälerung. Femurköpfe sphärisch. Keine Osteophyten/Zysten. Schenkelhalswinkel normal. Beurteilung: Unauffällige Beckenübersicht. Keine Fraktur, keine Coxarthrose.
Handgelenk beidseits: Achsenstellung regelrecht, Haut intakt, keine Schwellung, kein Hämatom, keine Deformität. Distales Radioulnargelenk, Tabatière (Os scaphoideum), Os lunatum, TFCC-Region ulnarseitig sowie Karpalreihe dorsal/volar und Basis der Metakarpalia druckindolent; keine Krepitation. Beweglichkeit aktiv und passiv frei und schmerzfrei: Dorsalextension ca. 70–80°, Palmarflexion ca. 70–80°, Radialduktion ca. 15–20°, Ulnarduktion ca. 30–40°. DRUJ-Ballottement stabil schmerzfrei; Finkelstein, Phalen/Durkan und Tinel (median/ulnar/radial) negativ. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.
Inspektion: Rechts abgeflachtes Schulterrelief mit prominenter Akromionkante, Arm in leichter Abduktion und Innenrotation gehalten, Schonhaltung, kein Hautdefekt.
Palpation: Ventral tastbare Humeruskopfvorwölbung, dorsolateral Leerezeichen; AC- und SC-Gelenk druckindolent; keine Krepitation.
Beweglichkeit: Aktive Bewegungen schmerzbedingt stark eingeschränkt
Neurovaskulär: Sensibilität im N.-axillaris-Versorgungsgebiet (Lateraldeltoid) erhalten, motorisch Deltoideus gegen schmerzadaptierten Widerstand testbar; A. radialis palpabel, Rekapillarisationszeit normwertig.
Knie/Unterschenkel rechts: Unfähigkeit zur Vollbelastung, ausgeprägtes Schonhinken. Deutliche Schwellung und beginnendes Hämatom lateral am Knie und proximalen Unterschenkel, Konturen des lateralen Tibiakopfes verstrichen, keine offene Verletzung. Markanter Druckschmerz über dem lateralen Tibiakopf, axialer Stauchungsschmerz positiv, kleiner Knieerguss tastbar.
Aktive Bewegung stark schmerzlimitiert, passive Prüfung nur vorsichtig im schmerzarmen Bereich. Grobe Seitenband- und Kreuzbandinstabilität klinisch nicht nachweisbar. Distale Pulse tastbar, Fuß warm, Motorik und Sensibilität im Versorgungsgebiet von N. peroneus und N. tibialis erhalten.
Inspektion: Lokale Schwellung und Stufenbildung mittig über der rechten Clavicula, Haut intakt, keine Zeltbildung.
Palpation: Deutliche Druckdolenz und vorsichtige Krepitationssuspektion über dem Clavicula-Mitteldrittel; AC-/SC-Gelenk, Humeruskopf und Tubercula indolent.
Beweglichkeit: Aktive Elevation schmerzbedingt limitiert; passiv geführte Bewegungen der rechten Schulter vorsichtig möglich, endgradig schmerzhaft.
Spezielle Tests: Rotatorenmanschetten- und Impingementtests nicht vollumfänglich beurteilbar aufgrund Schmerz.
Neurovaskulär: Sensibilität und Motorik im Arm regelrecht, A. radialis tastbar, Rekapillarisationszeit normwertig; keine Parästhesien.
Primary Survey:
A: Atemwege frei, HWS immobilisiert.
B: Spontanatmung, beidseits belüftet, Atemfrequenz 18/min, SpO2 96% Raumluft. Thorax stabil.
C: Kreislauf stabil, Rekapillarisierungszeit < 2s, Pulse gut tastbar, keine aktive Aussenblutung. Abdomen weich. Becken stabil.
D: GCS 15, Pupillen isokor und lichtreagibel. Bewegt alle Extremitäten auf Aufforderung.
E: Vollständige Entkleidung, Wärmeerhalt gewährleistet. Keine offensichtlichen weiteren Verletzungen bei der schnellen Inspektion.
Verlauf: Der Patient gibt an, dass die Wundschmerzen im Operationsgebiet gut rückläufig seien und mit der oralen Basismedikation ausreichend kontrolliert würden. Die Wunde ist trocken und reizlos. Rötung, Überwärmung oder Sekretion wurden nicht bemerkt. Die Fäden sind intakt. Sensibilitätsstörungen im Wundbereich bestehen nicht.
